Anoreksiya nervoza nedir?

Günümüz dünyasında vücut hatlarının belirgin olması, daha zayıf yüz hatları ve kemikli görünümün estetik bulunması durumu “ideal beden” algısını oluşturan kriterlerdendir. Bu güzellik algısının bir sonucu olarak estetik operasyonlar ve cerrahi işlemlere rağbet de artmakta, bu sektördeki uygulamalar da çeşitlenerek insanlara birçok hizmet sunmaktadır. Kültürel etkilerin baskısı, fiziksel çekiciliğe atfedilen önem, kendini yalnızca bedeni ve görünümüyle tanımlama yanılgısı bir kısırdöngüde kişiyi kapana sıkıştırmaktadır.

Sosyal medya kullanımının artması ve çeşitli “photoshop” programlarıyla birlikte insanlar olmak istedikleri görünümlere “ulaşırmış” gibi görünseler de, bir yandan da ince bir bedene sahip olmak için harcanan somut çabalar devam etmektedir. Dolayısıyla kişinin görünümüyle, kilosuyla ve yeme alışkanlıklarıyla aşırı uğraşı, gitgide artan diyetler, sağlıklı yemek adı altında sınırlı beslenmeyle sonuçlanan bir yeme düzeni bir bozukluk tanımlamasını da beraberinde getirmektedir.

Yeme bozukluğu

Yeme bozuklukları yeme davranışlarında bozulma, kiloyu kontrol etmeye yönelik ısrarlı ve devamlı davranışlar, kişinin fiziksel ve psikososyal işlevselliğinde bu nedenlerle meydana gelen bozulmalarla kendini gösteren psikiyatrik bozukluk grubu olarak tanımlanmaktadır.

Yeme bozuklukları kişinin bedeniyle mücadelesinin en açık biçimde gözlendiği ruhsal hastalık grubu olarak tasvir edilir (8). Tıbbi, sosyal, psikolojik ve bilişsel alanlarda sorunlara yol açar, kişinin yaşam kalitesini olumsuz etkiler (4). İlk kez DSM 3’te çocuklukta ve ergenlikte görülmeye başlayan bozuklukların bir alt kategorisi olarak kendine yer bulan yeme bozuklukları, DSM 4’te bu alanda klinisyen ve araştırmacıların ilgilerinin artmasının bir sonucu olarak ayrı bir kategori olarak yer almış, anoreksiya nevroza ve bulimia nervoza da alt tipler olarak tanımlanmıştır. DSM 5’te yeme bozuklukları, pika (besin olmayan maddelerin uzun süre yenmesi) ve geri çıkarma/geviş getirme bozukluğu gibi çocukluk dönemi bozukluklarını da içeren “Beslenme ve Yeme Bozuklukları” başlıklı bir bölümde yer almaktadır (5).

Bulimia nervoza

Bu yazının odak noktası anoreksiya nervoza olmasına rağmen bir diğer yeme bozukluğu olan bulimia nervozadan kısaca söz etmek ve aralarındaki farkı belirgin kılmak faydalı olacaktır. Bulimia kelime olarak “öküz gibi acıkmak” anlamına gelmektedir. Bu bozuklukta, çok miktarda yiyeceğin neredeyse tıkanırcasına hızla tüketilmesinin ardından, kilo almayı engellemek için kusma, hiç yememe ya da aşırı egzersiz yapma gibi aşırı uygulamalar gelmektedir. “Tıkanırcasına yeme”, DSM tarafından iki saatten az bir sürede aşırı miktarda yiyeceğin tüketilmesi olarak tanımlanmıştır. Öyle ki araştırmalar bu yeme nöbeti sırasında kişinin 2000-4000 arasında kalori aldıklarını göstermiştir.

Bahsedilen yeme bir gizlilik içinde gerçekleştirilir, kişi yeme üzerinde kontrolü olmadığı hissini geliştirir ve yeme davranışı kişinin fiziksel bir rahatsızlık duyma noktasına gelinceye kadar devam eder. Daha sonra bahsedileceği üzere bulimiada da anoreksiyada olduğu gibi kilo almaktan korkma, kendilik değerini kiloyu korumayla belirleme ve beden biçimini algılamada bozulmalar söz konusudur. Eğer tıkanırcasına yeme ve kusma sadece anoreksiya ve anoreksiyanın aşırı derecede kilo kaybetme bağlamında oluşuyorsa, bulimia tanısı konmaz. Buradaki tanı, anoreksiyanın tıkanırcasına yeme-çıkartma tipidir (2).

Bulimiya nervoza nedir?

Anoreksiya ve bulimia arasındaki en büyük fark anoreksiyada çok fazla miktarda kilo kaybının olması bulimiklerinse çok kilo kaybetmemesidir (5).

Anoreksiya nervoza nedir?

1873’te William W. Gull tarafından “anoreksiya nervoza” olarak tanımlandığında, “sinirsel iştahsızlık” anlamını karşılamaktaydı (8). Anoreksiya kelime anlamı olarak “iştah kaybı”, nervoza (literatürde nevroza ya da nervosa olarak da geçmektedir) ise “duygusal nedenler”e işaret etmektedir. Aslında bu adlandırmanın yanlış olduğu düşünülmektedir çünkü anoreksiya hastaları yiyeceklere ya da yemeye karşı ilgilerini kaybetmemekte, aksine kendilerini aç bırakırken diğerleri için özel yemekler hazırlama, yiyeceklerle sürekli ilgili olma ya da devamlı olarak yemek tariflerine bakma gibi davranışlar göstermektedirler (2).

Zihinleri yemekle bu kadar meşgul olmasına ve her daim yeme istekleri olmasına rağmen kilolarını korumak anoreksiklerin başlıca amacıdır, bu yolda iştahlarını bastırmak ve yemenin sonuçlarını engellemek için büyük çaba sarf ederler. Alınan kalorilerin hesaplanması, yemeyi reddetme, yemeyi telafi edecek kendini kusturma ve aşırı egzersiz gibi bazı yollara başvurabilirler (8).

DSM 5’e göre tanı için gereken üç özellik bulunmaktadır:

1. Sağlıklı beden ağırlığını sağlayan davranışların kısıtlanması: Kişinin kilosu, vücut kitle indeksine göre normal kabul edilen kilodan çok düşüktür (5). Bu ölçüt, kişinin yaşı ve boyu açısından normal sayılabilecek kilonun %85 altında kalması olarak düşünülmelidir (2). ICD-10 ölçütleri ise zayıflık sınırını beden kitle indeksi (BKİ) < 17,5 olarak belirlemektedir (8). Kilo çoğu anoreksik bireyde diyet yapma ya da kendini bilerek aç bırakma yoluyla kaybedilmekte ancak tipik olmayan durumlarda yediğini çıkarma (kusturma, müshil ya da idrar söktürücü kullanma gibi) ya da aşırı egzersizle de kaybedilebilmektedir (5).
2. Kilo almak ve şişmanlamaktan çok korkmak: Korku çok yoğundur ancak kilo kaybettiğini gördükçe de azalmamaktadır. Anoreksiya hastaları “Aşırı zayıf” sözlerini kabul etmezler (5). Yemekle ilişkileri bozulmuştur; öğünlerini uzun uzun planlama, yalnızken yeme, yemeği küçük parçalara bölme gibi davranışlar görülebilir (8).
3. Kişinin beden ağırlığı ya da beden biçimini algılamasında bir bozukluk: Kişi bir deri bir kemik olarak tasvir edilen görünümüne rağmen zayıf olduğunu kabul etmez, kalçalarının, bacaklarının ya da karın bölgesinin şişman olduğunu iddia etmeye devam eder. Sürekli tartılmak, aynada bedenini incelemek gibi kontrol davranışları geliştirir (2,5). Kendilik değeri ince beden görünümünü korumayla yakından ilişkilidir (2).

DSM5’ten önce amenore (regl kanamalarının kesilmesi) anoreksiya nervoza tanısı için gerekli olan tanı kriterlerinden dördüncüsü olarak görülüyordu (5). Buna göre aşırı zayıflama, mensturasyonların ardışık olarak üç kez olmamasına, menstrurasyon dönemlerinin kaybolmasına ya da düzensizleşmesine neden olabildiği için bir diğer tanı ölçütüydü (2). Ancak bu ölçüt, regl kanamalarının kesilmesinde kilo kaybının doğrudan rol oynamadığı birçok faktör bulunabilmesi ve mensturasyon dönemleriyle ilgili yaşanan sıkıntılarda ortak bir sonuç elde edilememesi sebebiyle DSM 5’te kaldırılmıştır (5).

Anoreksiyaya eşlik eden beden imgesi bozukluğu, çeşitli yollarla değerlendirilmektedir. Birinci tip değerlendirmede, hastaya bir cetvel üzerinde bulunan çeşitli kilolardaki kadın figürleri gösterilerek, hem kendisine en yakın bulduğu, hem de ideali olan figürü seçmesi istenir (2). Yapılan çalışmalarda, anoreksiklerin çoğu beden ölçülerini olduğundan daha fazla görmüş, ideallerini ise zayıf beden imajından yana kullanmışlardır. İkinci tip değerlendirme ise Yeme Bozuklukları Envanteri kullanılmaktadır. Bu materyalde “Fazla yedikten sonra çok suçlu hissediyorum”, “Üst bacaklarımın çok geniş olduğunu düşünüyorum.” gibi maddeler kişinin zayıf olma saplantısı ile beden memnuniyetsizliğini ölçmeye yönelikken, diğer alt ölçekler kişinin yetersizlik hissine, mükemmeliyetçilik düzeyi, kişiler arası güvensizlik durumu gibi faktörlere de odaklanmaktadır (5).

Anoreksiya nervozanın alt tipleri nelerdir?

DSM 4’te ve sonrasında DSM 5’te iki ayrı tipte anoreksiya tanımlanmaktadır.

1. “Kısıtlı tip”te, kilo kaybı besin alımının kısıtlanmasına bağlıdır.
2. “Tıkanırcasına yeme-kusma tipi”nde ise, kişi aynı zamanda düzenli olarak tıkanırcasına yeme ve çıkartma davranışları sergilemektedir (2,5).

Başlangıçta yapılan bazı çalışmalarda tıkanırcasına yeme-çıkartma alt tipinin, daha psikopatolojik bir durum olduğu, bu gruptaki hastaların, kısıtlı tiptekilere göre, daha fazla kişilik bozukluğu, dürtüsel davranış, çalma, alkol ve madde kullanımı, sosyal geri çekilme ve intihar eğilimi gösterdikleri belirtilmiştir (2). Ancak sonraki araştırmalar bu alt türlerin geçerliliklerini sorgulamakta, yakın zamanlı boylamsal çalışmalarda alt türler arasındaki ayrımın çok yararlı olmadığı öne sürülmektedir (5).

Fiziksel etkiler nelerdir?

Kendini aç bırakmak (self­starvation) ve müshil ya da idrar söktürücülerin devamlı kullanımı, biyolojik açıdan çok sayıda olumsuz durumu da beraberinde getirmektedir:

• Kan basıncının düşmesi,
• Kalp atışının yavaşlaması,
• Böbrek ve sindirim sorunlarının ortaya çıkması,
• Kemik yoğunluğunda azalma,
• Cildin kuruması,
• Tırnakların sertleşip kolayca kırılmaya başlaması,
• Hormon seviyelerinin değişmesi,
• Kansızlık,
• Vücuttaki potasyum ve sodyum düzeylerinin değişmesi,
• Bazılarında saçların dökülmesi ve bedenin tüylenmesi (lanugo tüyleri) gözlenebilmektedir (2,5).

Anoreksiya nervozada epidemiyoloji nasıldır?

Anoreksiya nervoza, tipik olarak ergenliğin ilk dönemlerinden orta dönemlerine doğru, sıklıkla da 10-29 yaşları arasında görülmektedir (2,8). Toplumdaki yaygınlık oranı %1’dir (2). Türkiye’de yapılan epidemiyolojik çalışmalar da benzer sonuçlar bildirmektedir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada üniversiteli kız öğrencilerin %12’sinde bozulmuş yeme davranışı gözlenmiştir (8). Yeme bozuklukları çoğunlukla bir diyet döneminin sonunda ya da stresli bir yaşam olayının ardından başlamaktadır (2).

Anoreksiya kadınlarda erkeklere göre 10 kat fazla görülmektedir. Anoreksiyanın manken, dansçı, sporcu gibi meslek gruplarından genç kızlarda görülme oranı daha yüksektir (8). Günümüzde anoreksiya halk arasında “manken hastalığı” olarak da adlandırılmaktadır. Bozukluğun daha çok kadınlarda görülmesi, güzelliğe ilişkin kültürel standartlar, sosyal baskı ve beden biçimiyle ilgili yoğun uğraş gibi sebeplerle açıklanmaktadır (2). Bununla beraber genç kızlar arasında bozulmuş yeme davranışlarının tanı almış yeme bozukluğundan daha fazla olduğu tahmin edilmektedir (8).

Erkeklerde de yeme bozukluğu olabileceği fikri 20. yy ile beraber gündeme gelmiştir. Yapılan çalışmalar erkeklerde de yeme bozukluğu sıklığının arttığını ve bozukluğun daha geç yaşlarda başladığını göstermektedir. Ancak utanma ve gizleme ön planda olduğu için araştırmalarda belirlenen sıklığın daha az olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Tahiroğlu ve arkadaşlarının (2005) izlediği 13,5 yaşında bir erkek anoreksik vakasında, bireyin 8 ayda 40 kilodan 29 kiloya düştüğü ve kilo vermesinin öncesindeki birtakım olayların bundaki rolü tartışılmıştır. Hastalık başlamadan kısa bir süre önce çocuk sünnet olmuştur. Yine bu dönemlerde daha önce çok iyi anlaştığı ablasıyla arası bozulmuş, ona düşmanca yaklaşmaya başlamıştır. Bununla beraber yatılı okula da başlamıştır. Bu hastanın tedavisinde ağırlıklı olarak psikoterapi kullanılmış, özellikle aile ilişkilerine ve çocuğun kaygılarına odaklanılmıştır (7).

Anoreksiya nervozada prognoz (hastalığın seyri) nasıldır?

Yapılan araştırmalarda vakaların %50-%70’inde iyileşme sağlandığı ancak tam iyileşme için 5-7 yıl gibi uzun bir süre gerektiği bildirilmektedir. Sabit bir yeme düzeni ve alışkanlığı oluşana kadar nüksetmeler yaşanabilmektedir. Bunların yanında önemle altı çizilmesi gereken nokta, anoreksiya nervozanın yaşamı tehdit eden bir bozukluk olduğudur. Anoreksiyada ölüm oranları %3-5 arasında değişmektedir. Ölüm sebepleri olarak çoğunlukla kalp yetmezliği gibi fiziksel bir sorun ya da özkıyım belirtilmektedir (5). Anoreksiya hastalarının kendilerine ve bedenlerine ilişkin bozulmuş algılarını değiştirmek özellikle de ince ve zayıf olmaya değer verilen kültürlerde zordur (2).

Komorbidite (birlikte görülme) nasıldır?

Anoreksiya hastaları sıklıkla depresyon, OKB, fobi, panik bozukluk, alkol ve madde kullanım bozukluğu, kişilik bozuklukları gibi ek tanılar da alırlar. Cinsel yaşamlarında sorunlar ve bozulmalar vardır. Bir çalışmada, ortalama 24 yaşında olan anoreksiya hastası kadınların %20’sinin cinsel ilişki yaşantısının olmadığı; %50’sinin ise hem orgazm olamadıkları hem de cinsel isteklerinin az olduğu gösterilmiştir (1,2).

Anoreksiya nervoza-depresyon ilişkisi

Anoreksiya ve depresyon arasındaki ilişki incelenirken iki bozukluk arasındaki bazı benzerlikler araştırma sonuçlarıyla ortaya konmuştur:

• Anoreksiya ve depresyonun ortak kalıtımsal yatkınlık ya da bozuk aile ortamı gibi çevresel ortak etkileri paylaşıyor olabilmeleri,
• Anoreksiya hastalarının akrabalarının depresyon açısından riskli grupta olmaları,
• Her iki grupta da serotonin düzeyinin düşük olması gibi biyolojik benzerlikler olması (2).

Tüm bunlarla birlikte anoreksiyanın depresyona yol açtığı düşünülmüş ancak her depresyon vakasından önce anoreksiya görülmediği göz önünde bulundurulduğunda bu hipotez sağlam kanıtlar sunamamıştır. İki grup arasında gözlenen belirtilerden yola çıkarak depresyonun anoreksiyaya yol açtığı ya da anoreksiyanın depresyonun başka bir çeşidi olduğu hipotezleri de öne sürülmüştür (2). Anoreksiya ile sıklıkla komorbidite gösteren depresyon arasındaki ilişkiye ve gözlenen benzerliklere yönelik bu üç hipotez de mantıklı bir çerçeve sunmaktadır.

Anoreksiya nervozada etiyoloji

Hemen hemen her bozuklukta olduğu gibi yeme bozukluklarında da bozukluğu ortaya çıkaran tek bir faktörden söz etmek mümkün değildir. Yeme bozukluklarında ve daha özelde anoreksiya nervozada kalıtım, sosyokültürel etkiler, ailenin rolü ve çevresel baskılar gibi birçok faktörün karmaşık etkilerinden söz etmek mümkündür.

Genetik faktörler

Anoreksik kadınların birinci dereceden akrabalarının aynı bozukluğa sahip olma riski ortalamaya göre 10 kat, kadın akrabalarının ise 5 kat daha fazla bulunmuştur. Erkeklerde yeme bozuklukları nadir olarak görülse de yapılan bir çalışmada anoreksik erkelerin birinci derece akrabalarında da aynı bozukluğun olma olasılığı anoreksik olmayanlara göre çok daha fazla bulunmuştur (5).Yapılan ikiz çalışmalarında eşhastalanma olasılığının yüksek olduğu gösterilmiş ancak farklı araştırmalarda farklı oranlardan söz edilmiştir.  Beden memnuniyetsizliği, zayıf olmak için gösterilen çaba, tıkınma ve kiloyla ilgili aşırı uğraş gibi özelliklerin de kalıtsal olabileceğini iddia eden araştırmalar vardır (1,5).

Nörobiyolojik faktörler

Açlık ve yemeyi düzenleyen beyin bölgesi hipotalamustur. Lateral hipotalamuslarında tahribat oluşturularak davranışları izlenen hayvanlarda kilo ve iştah kaybı gözlenmiştir (2). Hayvanlarla yapılan bu çalışmalarda hayvanların yiyeceğe karşı ilgisiz oldukları gözlenirken, anoreksiyada kişi aç olmasına ve yiyeceklere karşı aşırı ilgili olmasına rağmen kendini yemekten alıkoymaktadır. Hipotalamusun düzenlediği kortizol gibi bazı hormonlar anoreksiklerde anormal seviyede bulunmuştur. Ancak bu anormallik aç kalmayla yakından ilişkilidir, kilo alımıyla birlikte normal seviyeye ulaşmaktadır. Dolayısıyla hipotalamaus modeli eksik kalmakta, kişinin beden algısının bozulması ve şişmanlama korkusunu da açıklamamaktadır (5).

Yapılan bazı araştırmalarda yeme ve toklukla ilişkili sinir ileticilere odaklanılmıştır. Serotonin ve dopamin seviyesi ile ilgili yapılan bu araştırmalar görece yeni olmakla beraber çoğunlukla açlık ve yemeye odaklanmakta, hipotalamus modelinde olduğu gibi şişmanlamaktan korkma ve beden algısının bozulmasına dair bir ipucu sunmamaktadır (5).

Bilişsel-Davranışçı görüşler

Bilişsel davranışçı yaklaşım yeme bozukluklarında bozuk beden algısı, kilo ile ilgili aşırı uğraş, kontrolü kaybetme korkusu gibi faktörlere odaklanır. Özellikle anoreksiyada ön plana çıkan fikir pekiştirme sürecidir (5). Bireyin şişmanlama korkusu ve beden imgesini koruma adına yaptığı davranışlar, örneğin kusma, yemeyi reddetme gibi, kişinin kaygısını azaltarak olumsuz olarak pekişirler. Böylece kilo vermeye neden olan bu davranışlar süreklilik kazanır (2). Aynı zamanda diyet ve kilo kaybıyla gelen öz kontrol algısı da olumlu olarak pekişmektedir. Diyet dönemlerinin sonunda bir tıkınma evresi gelebilir. Bu nedenle diyete ara veren anoreksikler bu dönemde tıkınırcasına yiyebilir, bunu tolere etmek için de çıkarma ile kilo kaybı sağlamaya çalışabilir. Zayıf olma ve bozulmuş beden algısına katkıda bulunan bir başka etmen de akran ve ebeveynlerin olumsuz eleştirileridir. Bunun sonucunda bedeninden memnun olmama süreklilik halini alabilmektedir (5).

Öfkenin dışavurumu ve yeme bozukluğunun beraber incelendiği araştırmalarda, bu bozukluğa sahip bireylerin normal gruba göre kendi öfkelerinin daha az farkında oldukları, öfkeyi dışa vurmakta zorlandıkları belirlenmiştir. Bu kişiler dış nesneye yönlendiremedikleri öfkelerini kendi benliklerine yönlendirmektedir. Bu tür bir yönlendirmenin yeme bozukluğunda rol oynayabileceği düşünülmüştür. Buna göre kişi kendine öfkesi nedeniyle yemeyerek kendini cezalandırma yoluna gidiyor olabilir (7).

Kişilik

Yeme bozuklukları üzerinde yapılan kişilik değerlendirmelerinde hem anoreksiya hem de bulimia vakalarında nörotisizm ve kaygı düzeyinin yüksek, benlik değerinin ise düşük olduğu gözlenmiştir. Yapılan ölçümlerde her iki grubun da geleneklere bağlılık açısından yüksek puanlar almış olmaları aile ve toplum standartlarını güçlü bir biçimde içselleştirmiş oldukları yorumunu beraberinde getirmiştir. MMPI kişilik testi sonuçlarına göre anoreksiya hastalarının sıklıkla depresyon, sosyal geri çekilme ve kaygı yaşadıkları gözlenmiştir. Anoreksiya ve mükemmeliyetçilik ilişkisine odaklanan çalışmalar da mevcuttur ancak anoreksiklerde mükemmeliyetçilik eğiliminin yüksek olup olmadığı çelişkili sonuçlar vermektedir. Buradaki çelişki araştırmalarda mükemmeliyetçiliğin çok boyutlu oluşuna odaklanmamaktan kaynaklanmıştır. Mükemmeliyetçilik “benlik yönelimli” (kendine yüksek standartlar belirleme), “diğeri yönelimli” (diğerlerinin açısından yüksek standartlar belirleme) ve “toplumsal yönelimli” (diğerleri tarafından dayatılan yüksek standartlara uyma uğraşı) olmak üzere üç boyutta tanımlanabilir. Anoreksiya için özellikle mükemmeliyetçiliğin son boyutu olan toplumsal yönelimlilik önemli görülmüştür, anoreksiklerin diğerleri tarafından oluşturulan abartılı standartlara uymak için yoğun çaba gösterdiği düşünülmektedir (2).

Çocuk istismarı

Yapılan bazı çalışmalarda yeme bozukluğunda çocukluk dönemi istismarının yeme bozukluğu olmayan kişilerden daha fazla bildirildiği gösterilmiştir. Ancak yine de yeme bozukluğunda cinsel istismarın rolü hala belirsizliğini korumaktadır. Bunun yanında bazı araştırmalar fiziksel istismarın yeme bozukluğunda fazlaca rapor edildiğini göstermiştir. Yine burada da kesinlik olmadığı gibi, farklı türde bir istismardansa aile üyelerinin zor kullanması gibi erken yaşlarda yaşanan bir istismarın yeme bozukluğu ile daha güçlü ilişkide olabileceği düşünülmektedir (5). Görüldüğü üzere çocukluk dönemi istismarının yeme bozukluğunda oynadığı rol ve bu rolün önemi tartışmalıdır.

Psikodinamik görüş

Yeme bozukluğunda psikanalitik açıklamalar 1930’lu yıllarda yapılmaya başlanmış, bozulmuş yeme fonksiyonu ve kusma odak noktası olmuştur. Hemen hemen tüm açıklamalar Freud’un görüşlerinden yola çıkarak “bozulmuş yeme dürtüsü” ve “cinselliğin kontrolü” üzerinde durmuştur (3).

• İlk psikanalitik kuramlar anoreksiya nervozayı ağız yoluyla gebe kalma korkusuna (oral impregnation) karşı bir savunma olarak görmüşlerdir. Buna göre yiyecekler, cinselliğe; doyma hissi ise hamileliğe dair simgesel bir anlam ifade ettiğinden yeme davranışından kaçınılmaktadır (2). Aynı zamanda bu görüşün bir başka uzantısı, kişinin cinsel dürtüleriyle başa çıkamadığı için oral doyumun cinsel hazla ilişkilendirildiği döneme gerilediğini öne sürmektedir. Cinsel uyarılmanın verdiği huzursuzluk kişinin oral doyuma uyguladığı yasağı giderek ağırlaştırmasına neden olmaktadır. (7). Bu görüşü destekleyen sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır (2).
• Diğer bir psikodinamik görüş yine bir regresyon (gerileme) savunmasına odaklanmakta, anoreksiyanın ödipal çatışmayı çözümleyememiş ergenlerde ilkel bir savunma olarak ortaya çıktığını ifade etmektedir. Buna göre ergenlik döneminin kimlik bunalımı kişinin başa çıkma sınırlarını aştığından birey çocuk bedeninde kalmakta ısrar etmektedir. Böylece anoreksiyanın bireyin bağımsız olma, sosyal ve cinsel işlevselliğinde artmaya karşıt olarak ortaya çıktığı düşünülmüştür (7).
• Bir başka psikodinamik kuram, kadınlardaki yeme bozukluğunu, özellikle de bulimiayı, çatışmalı anne­kız ilişkisine bağlı olarak yeterli bir benlik algısı geliştirilememesiyle ilişkilendirmiştir. Yiyecek, bu çatışmalı ilişkinin bir simgesi haline gelmektedir. Genç kızın tıkanırcasına yeme ve çıkarma davranışı, annesine olan gereksinimi ve onu reddetme isteği arasındaki çatışmayı temsil etmektedir (2).
• Anoreksiya nervozaya ailenin çocuğu yetiştirme tarzından dolayı kişinin yeterlik ve saygınlık duyguları geliştirememesiyle yaklaşan psikodinamik görüşler de vardır. Bu görüşe göre çocukların etkin olamamaları, ailelerin çocuğun ihtiyaç ve isteklerini dikkate almayarak kendi isteklerini zorla kabul ettirmelerinden kaynaklanmaktadır. Böyle bir durumda çocuk kendi içsel süreçlerini fark etmeyi öğrenemeyecek, kendine güveni oluşmayacak ve tıpkı ebeveynlerin isteklerini yapmak zorunda kalması gibi toplumun da beklentilerini karşılamaya çalışarak ince olmanın önemini kavrayıp diyet uygulamaya yönelecektir. Üstelik kendini kontrol etme becerisi gelişmemiş olduğundan diyeti kendini kontrol etme ve kimlik kazanma aracı olarak görecektir (2). Aynı zamanda bu hastaların erken dönemde fiziksel ve duygusal açıdan ihmal edildiklerini savunan görüşler de mevcuttur (7).

Aile yapısı

Yeme bozukluğu olan kişilerin aile özellikleri konusunda araştırmalar farklı sonuçlar ortaya koymuştur. Bu değişkenlik hem veri toplama yöntemlerinden hem de bilgi kaynaklarındaki farklılıktan kaynaklanmaktadır. Aile özellikleri yeme bozukluğunun oluşmasına katkıda bulunabilir ancak yeme bozukluğu da aile işlevselliğini bozmaktadır (5). Yeme bozukluğu vakalarının aileleri, aile ilişkilerinde daha yüksek izolasyon ve daha düşük düzeyde karşılıklı yakınlaşma ve destek algıladıklarını belirtmişlerdir (2). Bu hastaların ailelerinin çocuğun özerkliğine engel oluşturan ve onun çocuksuluğunu destekleyen bir yapıda olduğunu öne süren çalışmalar da vardır. Yeme bozukluğu olan bireylerin ebeveynlerinin yüksek beklenti içerisinde olduğu, aile içinde başarı konusunun sıklıkla gündeme geldiği vurgulanmaktadır. Buna ek olarak anoreksiklerin aile ortamında duyguların bastırılması, diyet, teşhircilik ve ebeveynlerle çatışma havasının hâkim olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur. Bir başka çalışmaya göre de anoreksiya hastası bireylerin ailelerinde normal gruba göre daha fazla ölüm ve ayrılma, ruhsal bozukluk ile alkol kullanım problemlerinin olduğu bildirilmiştir (3).

Yeme bozukluğunda aile ilişkilerini açıklayan iki temel kuramdan bahsedilebilir:

Yapısal Kuram: Salvador Minuchin ve arkadaşlarının yaklaşımı yeme bozukluklarında aile odaklı psikodinamik kuramın bileşenlerini içermektedir. Buna göre doğası tam olarak belirli olmamakla birlikte çocuk fizyolojik olarak yeme bozukluğuna yatkındır ve aile de bozukluğun ortaya çıkışını tetikleyici bazı özelliklere sahiptir (2). Çocuk psikopatoloji için günah keçisi durumundadır, onun hastalığı ailenin diğer çatışmalardan kaçınmasını sağlar. Böylece belirtiler aile içindeki dengeyi korumaya da yardımcı olur (3). Minuchin ve arkadaşlarının kuramına göre çocuklarında yeme bozukluğu görülen aileler şu özellikleri sergilemektedir (2):

1. Anoreksiya hastalarının aileleri sıklıkla aşırı düzeyde iç içe geçmişlik içeren ve mahremiyete izin vermeyen bir tutum içindedirler. Bu ailelerde, ebeveynler, çocuklarının nasıl hissettiklerini iyi bildiklerine inandıkları için onların yerine konuşur ya da hareket ederler. Aşırı korumacılık söz konusudur.
2. Anoreksiya hastalarının aileleri, birbirlerinin iyi durumda olup olmadığıyla ilgili aşırı düzeyde endişe yaşamaktadırlar.
3. Bu aileler, var olan durumu korumak ve değişim gerektiren durumlarla (örneğin, ergenliğin özerkliğin artmasını gerektirmesi) uğraşmaktan kaçınmak yönünde eğilimlere sahiptir. Çatışma çözümünde yetersiz kalınmaktadır.
4. Yeme bozukluğu olan ergenlerin aileleri hem çatışmadan kaçınırlar hem de devamlı bir çatışma durumu içerisinde olmayı sürdürürler.

Sistem kuramı: Selvini-Palazzoli’nin modeli hem stratejik hem de yapısal modelden geliştirilmiştir. Yeme bozukluğu belirtilerinden kurtulma yolu kuralların değiştirilmesidir. Aile yemeklerinin yeme bozuklukları ve diğer sorunlar için aile içinde belirgin endişe ve sorunlar olduğu durumlarda koruyucu etken olabileceği düşünülmektedir. Hep beraber yenen aile yemekleri bulimik davranışları önleyici bir etmen olabilir. Aile bir sistemdir, bireylerin birlikte hareket etmeleri, sıcak ve anlayışlı bir ortam bireyin ruhsal sağlığı için oldukça önemlidir. Ancak yeme bozukluğu olan kişilerin kendi ailelerini daha az empatik, daha az destekleyici ve daha sorunlu buldukları gözlenmiştir (3).

Sosyokültürel faktörler

17. yüzyılda resmedilen kadın figürleri ince olmaktan ziyade “balık etli” olarak ifade edilebilecek görünümdedirler. Günümüzde ise dünyayı etkisi altını alan bir ince görünüm akımı hâkimdir. Barbi bebeği gibi bir görünümde olmak fikri terkedilmeye başlanmış, günümüzde daha çok kıvrımlı ve kadınsı hatların ortada olması ideal olarak görülmeye başlanmıştır. Giyim sektörü, moda ve görsel medya bunu vurgulamaktadır. Bu kültürel ideal kadınlar tarafından içselleştirilmekte, sağlık ve şişmanlık konusu bireylerin duyarlı olduğu alanlar olmaya devam etmektedir.

İnce olmaya verilen önemle çelişecek biçimde günümüzde yiyecek sektörü de çeşitlenmekte, medyada yemek programları ve yemek tarif videoları hızla yayılmakta, fast-food içerikli besinlere yönelik mekânlar çoğalmaktadır. Yeme bozukluklarının artan yaygınlığının yanında obezite de bir başka önemli sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. İnce olma ideali ve şişmanlamaktan korkma, kilolu olmayla istenmeyen bir beden görünümünde olmanın yanında başarısızlık ve benlik kontrolünün az olması çağrışımlarıyla algılamayı da beraberinde getirmektedir. Yapılan çalışmalarda aşırı kilolu kişilerin diğerleri tarafından daha az akıllı bulunduğu; yalnız, utangaç ve açgözlülük gibi kalıp yargılarla tanımlandıkları gösterilmiştir (2,5). Görüldüğü üzere ince olmayı değerlilik, estetik ve güzellikle ilişkilendirip çekici bulmak ve kilolu olmayı yalnızlık, değersizlik ve olumsuz özelliklerle bağdaştırmak gittikçe artan bir yeme bozukluğu örüntüsünü ortaya çıkmaktadır. İsviçre’de yürütülen bir epidemiyoloji araştırmasında, anoreksiya nervoza sıklığının, 1950’lerden 70’lere doğru dört kat arttığı gösterilmiştir (2).

Cinsiyet faktörü

Daha önce de ifade edildiği üzere yeme bozuklukları çok büyük bir oranda kadınlarda daha fazla görülmektedir. Bunun başlıca nedeni kadınların bahsedilmiş olan sosyokültürel özelliklerden daha fazla etkilenmeleridir. Bu aynı zamanda medyanın ve mevcut pazarlama sektörlerinin kadın bedenini reklam amaçlı kullanmasının da bir sonucudur. Kadınlar sürekli olarak bu tarz dayatmalara maruz kalmaktadırlar. Dolayısıyla diyet yapma ve ince görünmek için çeşitli yöntemlere başvurma kadınların daha çok ilgilendikleri alanlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Kilo verme diyetleri, çoğunlukla üst sosyoekonomik sınıftaki beyaz kadınlar arasında görülmektedir (bu aynı zamanda yeme bozukluklarının en fazla görüldüğü kesimi de oluşturmaktadır) (2,5).

Kültürel faktörler

Yeme bozuklukları Amerika, Kanada, Japonya, Avustralya ve Avrupa gibi endüstrileşmiş toplumlarda, endüstrileşmemiş olanlara göre daha fazla yaygınlıkta görülmektedir. Bununla birlikte, şimdiye kadar yeme bozukluklarına dair benzer değerlendirme ve tanı ölçütlerini kullanan kültürlerarası bir çalışma olmadığı için, kültürlerarası yaygınlık farkını tam olarak karşılaştırmak epey zordur. Bazı çalışmalar, yeme bozukluğu oranı düşük kültürlerden yüksek oranlı kültürlere göç eden kadınlar arasında yeme bozukluğu oranının giderek arttığını göstermiştir. Bununla birlikte bir çalışmada pek çok endüstrileşmemiş Asya ülkesinde (Hindistan, Malezya, Filipinler) anoreksiyaya benzer bir bozukluğun olduğunu iddia edilmiştir. Bu bozuklukta, şiddetli zayıflık, yiyecek reddi ve arka arkaya üç mensturasyonun olmaması özellikleri gözlenirken; kilo almaktan korkma görülmemektedir. Bu, anoreksiya ya da depresyon gibi başka bir bozukluğun kültürel bir türevi midir? Bu soru, kültürlerarası araştırmacıların karşı karşıya kaldığı zorlayıcı durumlardan biridir ve daha fazla kültürlerarası çalışma yapılarak bu konu aydınlığa kavuşturulabilir (2).

Anoreksiya nervozanın tedavisi

Yeme bozukluğu olan bir hastayı, tedaviye almak çoğu kez zordur. Hasta, genellikle, bir rahatsızlığı olduğunu inkâr eder. Bundan dolayı hastaların %90’a kadar varan bir kısmı tedavi görmemektedir. Anoreksiya hastalarının tedavisinde, besin takviyesinin aşamalı olarak yapılabilmesi ve dikkatli bir biçimde denetlenebilmesi için çoğu kez hastaneye yatış gereklidir. Anoreksiya ve bulimia için hem biyolojik hem de psikolojik müdahaleler kullanılmaktadır (2). Yeme bozukluklarının tedavisinde temel amaç, sağlıklı bireyi bireyselleştirilmiş sabit vücut ağırlığına ulaştırmak, anormal yeme davranışlarını kontrol altına almak, hatalı bilişsel şemaları sağlıklı şemalarla değiştirmek, eşlik eden hastalık ya da bozukluklarda yardımcı olmak ve nüks dönemlerini takip ederek kontrolleri sağlamaktır (4).

Biyolojik tedavi

Anoreksiyada ilaçla tedavi, anoreksiyanın temel özelliklerinin saptanması ve kilo artımında çok başarılı değildir (5). Bununla beraber yeme bozuklukları, genellikle depresyon ile bir arada görüldüğü için bazı antidepresanlar belirli düzeyde bir başarıyla kullanılmaktadırlar (2).

Anoreksiyanın tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir. Tedavi genellikle iki yönlü bir süreçtir. Öncelikli amaç, tıbbi komplikasyonları ve ölüm olasılığını uzaklaştırmak için hastaya kilo alması konusunda yardımcı olabilmektir. Hasta çok zayıftır ve işlevselliği, beslenmenin düzenlenmesi sürecine ek olarak, hastane tedavisini zorunlu kılacak düzeyde bozulmuştur. Hastaneye başvuran hastada fiziksel muayene, vücut ağırlığı, boy, yaşamsal bulguların takibi, kan basınç değişiklikleri, deri, kas ve yağ dokusunun incelenmesi ve nörolojik inceleme yapılmalıdır. (2). Hastaneye yatış gerektiren durumlar şu şekilde özetlenebilir (4):

• Aşırı zayıf hastalar (beklenen vücut ağırlığının %85 veya daha azı),
• Ağır elektrolit dengesizliği,
• Ağır ve başa çıkılamayan kusmalar,
• Eşlik eden psikoz ya da özkıyım riski,
• Ayaktan tedaviye yanıt vermeme.

Hastaneye yatışı gerçekleştirilmiş hastalarda yemek yeme ve kilo alım sürecinde davranışçı tekniklerle televizyon izleme, ziyaretçiler, müzik dinleme gibi pekiştireçler sunulabilmektedir. Hasta yemek yerken ona eşlik edilir (2). Birinci basamak sağlık görüşmelerinde önerilen tarama sorularına şunlar örnek olarak verilebilir (4):

• Geçen yıl kaç kez diyet uyguladınız?
• Görüntünüzden memnun musunuz?
• Kendinizi şişman olarak görüyor musunuz?
• Kilolu olmak kendiniz hakkında düşüncelerinizi ne derece etkiliyor?
• Kilonuzda bir değişim oldu mu?
• Kilo vermek için ya da aşırı yemekten sonra hiç isteyerek kustunuz mu?

Özenoğlu ve arkadaşlarının (2008) aktardığı 23 yaşındaki bir anoreksik kadın vakasında hastaneye yatış sırasında yapılan fiziksel muayenede lanugo tüyleri (bebek saçı görünümlü zayıf tüyler), cilt kuruluğu ve cansız saçlar görünümü belirlerken, hipotansiyon ve kabızlık şikâyetleri de belirlenmiştir. Hastanın duygudurumu depresif olarak belirtilmiştir. 1.59 boyundaki hasta 31 kilo ile hastaneye yatış yaptığında vücut analizine göre vücut yağı olması gerekenin %50’si kadardır. Hastanın hastaneye yatış sürecinde multidisipliner bir çalışma sürdürülürken, diyeti takip edilmiş, beslenmesi enerji ve yağ oranları kontrollü olarak artırılarak devam ettirilmiştir. Hasta 1,5 ayda 17 kilo almıştır. Taburcu olduktan sonra da takip edilen hasta, 6 ay, 12 ve 18 ay sonrasında tekrarlı ölçümlerle izlenmiştir (6).

Psikolojik tedavi

Anoreksiya nervozada ikinci aşama olarak psikolojik tedaviye başlanır. BDT temelli bir yaklaşım hastane tedavisi ile eş zamanlı olduğunda etkili sonuç vermektedir. Hastanın sabit bir yeme düzeni oluşturması uzun bir süreç gerektirir, bu nedenle bilişsel çarpıtmaları ve duygusal problemleri ile çalışmak uzun vadede sabit kilonun korunmasında etkili olacaktır. Bununla birlikte anoreksiyaya eşlik eden diğer problemler üzerinde de çalışılmaktadır. Terapinin temelinde aile terapisi yaklaşımı vardır. Burada amaç anoreksiyada aile içi iletişimsizlik ve çatışmaların oynadığı rolü gözlemlemektir. Bu amaçla terapist aile ile öğle yemeklerine katılır. Bu görüşmelerin üç amacı vardı. Anoreksik kişinin hasta rolünü değiştirmek, yeme problemini kişilerarası bir problem olarak yeniden tanımlamak ve ebeveynlerin çocuğun anoreksiyasını çatışmadan kaçınmak için bir araç olarak kullanmalarını önlemek (5).

Yeme bozukluklarının tedavisinde farklı bir yaklaşım olarak bozukluğu önleyici müdahaleler geliştirme ve bunların çocuk ve gençlerde bozukluk başlamadan önce devreye sokulması vurgulanmaktadır. Genel olarak üç farklı türde önleyici müdahale geliştirilmiştir: Psikoeğitim yaklaşımları (yeme bozuklukları hakkında eğitme), sosyokültürel etmenlerin önemini azaltma (bu tür baskılara karşı direncin artırılması) ve risk etmeni yaklaşımı (kilo endişesi, beden imajına yönelik endişe gösteren bireylerin belirlenmesi ve bu tür endişelerin sağlıklı düşüncelerle değiştirilmesi) (5).

Anoreksiya nervoza yaygınlığı giderek arttığı gibi farkındalığı da yavaş yavaş artan bir bozukluktur. Ancak diğer tüm bozukluklarda olduğu gibi damgalamayı da beraberinde getirmektedir. Üstelik dikkat çekmek, özenme ya da yalnızca güzel olma çabası gibi basit açıklamalarla anlaşılamayacak bir bozukluk olmasının yanında bu bozukluğa sahip olan bireylerin hem bedenen hem de ruhsal olarak acı çektiklerini bilmek oldukça kıymetlidir. Şu da unutulmamalıdır ki her zayıf kadın, kemikleri sayılacak denli ince bir bedene sahip birey anoreksiya hastası değildir, anoreksiya kişinin algısal olarak da bozulmalar yaşadığı ciddi ve ölümcül dereceye ulaşabilen bir psikolojik durumdur.

Referanslar

¹Çepik Kuruoğlu, A. (2000). Yeme bozukluklarında genetik etkenler. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 10, 32-37.

²Davison, J. Ve Neale, J. M. (2011). Yeme Bozuklukları. Anormal Psikolojisi içinde (s.213-234). (Dağ, İ. Çev. Ed.). Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları.

³Ertuğ Toker, D. ve Hocaoğlu, Ç. (2009). Yeme bozuklukları ve aile yapısı: Bir gözden geçirme. Düşünen Adam, 22(1-4), 36-42.

⁴Güleç Öyekçin, G. Ve Şahin, E. M. (2011). Yeme bozukluklarına yaklaşım. Türk Aile Hekimliği Derneği, 15 (1), 29-35.

⁵Kring, A. M., Johnson, S., Davison, G. Ve Neale, J. (2015). Yeme bozuklukları. Anormal Psikolojisi içinde (s. 331-359). (Şahin, M. Çev. Ed.). Ankara: Nobel Yayınları.

⁶Özenoğlu, A., Özdemir, A., Tecer, Ö., Balcı, H., Uğurlu, S., Tüzün, Ş. Ve Uğur, M. (2008). Anoreksiya nevroza tedavisine ekip yaklaşımı. Göztepe Tıp Dergisi, 23 (2), 66-69.

⁷Yolga Tahiroğlu, A., Fırat, S., Diler, R. S. Ve Avcı, A. (2005). Erkek çocuklarda yeme bozuklukları; bir anoreksiya nervosa vakası. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 48 (2), 151-157.

⁸Yücel, B. (2009). Estetik bir kaygıdan hastalığa uzanan yol: Yeme bozuklukları. İstanbul Tabip Odası, 22 (4), 39-45. Erişim Tarihi 08.05.2019.