Ruhsal bozukluk (mental disorder/psychological disorder/abnormal behavior) tanımı, kapsayıcılık konusunda eleştiriye açık olmakla birlikte “toplumsal olarak normal dışı kabul edilen, mevcut zorlantı hissi ve günlük hayatın çeşitli alanlarına dair işlevsellikte azalma ile ilişkili davranışsal, psikolojik ve biyolojik işlevsel bozukluklar” olarak belirtilebilir. Literatüre göre bu tanımlama ile ilgili sorun, hangi davranışın anormal olduğu, normal olan işlevselliğin göreceliği ve kişinin bu olumsuzlukları hangi farkındalık derecesinde deneyimlediği şüphelerine dayanır.

Hangi davranışın nasıl bir toplumda ve hangi değerlere göre normal dışı kabul edileceği değişkendir. Bunun yanı sıra, bir ruhsal bozukluk tanısı alan kişi, kendisinden ziyade çevresine daha büyük zorlantı hissi yaşatıyor olabilir. Bu da kişinin kendi ruhsal süreçleriyle ilgili ne ölçüde içgörüye sahip olduğu ile bağlantılı olacaktır. Bu değişkenler sebebiyle, kişinin belli bir bozukluğun tipik özelliklerini ve semptomlarını ne derece gösterdiği, bu bozukluk tanısını alıp almayacağı ile ilgili belirleyici olarak düşünülmektedir. Ruhsal bozukluk tanı kılavuzlarında özellikleri belirtilen bozukluklar, bahsettiğimiz bu semptomlara ilişkin örnekler verip bunların tespiti için yol göstermektedir.

Özetlemek gerekirse, kişinin gösterdiği tutarsız, aşırı, uygunsuz ve yetersiz davranışların sürekliliği ya da yenileyiciliği, verimliliği düşürücü etkisi ve ilişkilerini olumsuz etkilemesi, anormal davranışın göstergeleridir.

Ruhsal hastalık mı ruhsal bozukluk mu?

“Hastalık” (disease) ve “bozukluk” (disorder) kelimeleri arasında yapacağımız ayrım, mercek altına aldığımız konuya iyi bir zemin hazırlar. “Hastalık” dediğimiz zaman, sebebi belli olan veya tespit edilebilen bir durumdan söz ederiz. Örneğin, doktorlar reflü ve gastrit gibi şikayetlerin mide asidinin veya mide zarındaki bir anormalliğin sebep olduğunu tespit edebilir. Bir “bozukluk” söz konusu olduğunda, kişi semptom(lar) göstermesine rağmen bunların neden kaynaklandığı doğrudan bilinememektedir. Hastalıklar daha somut ve gözlemlenebilirken, bozukluklarda buna benzer bir nedensellik o kadar açık değildir. Dolayısıyla, psikolojik sorunlar için “bozukluk” kelimesini kullanmak, bunların biyolojik ve zihinsel karşılıklarının kesin olarak saptanmamış olmasına dayanarak daha uygundur.

Ruhsal bozuklukların tarihçesi

İlk çağlar

Milattan önce antik medeniyetlerde (Babil, Çin, Yunan, Mısır gibi) ruhsal bozukluk belirtileri gösteren insanların kötü ruhlar tarafından ele geçirildiği düşünülen şeytancılık (demonology) fikri hakimdi. Örneğin, Babillere göre her hastalıktan sorumlu farklı bir şeytani güç vardı. Şeytan çıkarma (exorcism) ayinleri düzenlenerek hastaları iyileştirmeye çalışıyorlardı. Din adamları ve büyücüler “ele geçirilmiş” kişilerin iyileşmesi için önde gelen otoritelerdi.

Aynı dönemde şeytancılık dışında başka fikirler de vardı. Antik Çin medeniyetinde ruhsal bozuklukların kötü hava veya hava durumundan kaynaklandığı da düşünülürdü. Öyle ki depresyon için kullanılan Çince kelime, İngilizcede stagnation, yani durgunluk, havanın insan vücudu içinde durgunlaşması anlamına geliyordu. Akupunktur tedavileri, bu havayı yönlendirip düzeltmek üzere kullanılıyordu. Yunan medeniyetinde, bu psikolojik bozuklukların tanrıların ahlaksızlık veya sapkınlık yapanlara cezası olduğuna da inanılırdı. Din adamları, hastaların dualarına eşlik edip onları yönlendirerek tam ve doğru şekilde iyileştiklerinden emin oluyorlardı. Yunan medeniyetinde M.Ö. 600 dolaylarında başlayan, doğaya ve evrene ilişkin felsefi düşüncelerle birlikte mitolojik inanışların dışında düşünceler yeşermeye başladı.

Antik Yunan filozoflarından ve bilimin öncüsü kabul edilen Thales (M.Ö. 625?-547?) anormal davranışların dış etkenlerden ziyade insanın içinden geldiğini düşündü. Bu sırada Pythagoras (M.Ö. 580?-500?) bu davranışları ve insan aklını beyinle ilişkilendirdi. Vücuttaki salgıların dengesinin ruhsal bozuklukların belirleyicisi olabileceğini önerdi. Devamında Alcmaeon (M.Ö. 557-491) merkezi sinir sisteminin ruhsal bozukluklarla ilişkisinden ve vücut sıvılarındaki anormalliğin bu bozukluklarla ilişkisinden bahsetmesi ve Emphedocles’in (M.Ö. 490?-430?) kandaki anormalliklerin bu bozukluklarda etkisinin olduğunu öne sürmesi gibi değişimler, ruhsal bozuklukların anlayışına ilişkin yeni bir kapı araladı. İlerleyen dönemin Platon (M.Ö. 427-347) ve Aristoteles (M.Ö. 384-322) gibi filozofları, yüzyıllar sonra gelecek olan psikanalitik yaklaşımın fikirlerine benzer olarak rüyalardan ve fantezilerden bahsettiler. Döneminin çok ilerisinde bir bakışla, anormal davranışların erken dönemde çevreden öğrenilenler ya da yaşanan olumsuz olaylar ve toplumsal etkenler olduğunu düşündüler.

Hippocrates (M.Ö. 460?-377?)

Pythagoras ve Emphedocles’in fikirlerinden etkilenen Hippocrates, ruhsal bozukluklara biyolojik açıdan yaklaştı. Ruhsal bozuklukları üç ana başlık altında düşündü:

mani,
melankoli,
frenitis (beyin ateşi).

Hippocrates insan mizacını dört sıvı modeli üzerinden açıkladı. Bunlar kan, kara safra, sarı safra ve balgamdı. Örneğin, durgunluğun bedende balgamın hakim olmasından, huzursuzluk ve kaygının sarı safradan, melankolinin kara safradan kaynaklandığını düşündü.

Hippocrates, histeri (hysteria) terimini Mısırlılardan gördüğü bir durumu açıklayabilmek üzere kazandırmıştı. Histeri (şimdi bilinen ismiyle somatik semptom bozukluğu) çoğunlukla kadınların yaşadığı ve sebebi belirsiz körlük, felç ve benzeri semptomlar gösteren bozukluğun adıydı. Kadınların bu rahatsızlığının sebebinin vücutlarında başıboş gezinen rahimleri (Yunanca: hysteron) olduğu ve çözümün evlilik veya dezenfeksiyon olduğu düşünüldü. Daha sonraki tıbbi gelişmeler onun fikirlerini desteklemese de bu düşünceler onu somatogenezin, yani anormal davranışların bedensel kökeni olduğu düşüncesinin ilk savunucularından biri yaptı. Ruhsal bozuklukların bedensel değişimler veya hasarlardan kaynaklandığı fikri modern yaklaşımlar için adeta bir dönüm noktası olmuştu. Sonraki birkaç yüzyıl boyunca hem Yunanlılar hem de Romalılar tarafından fikirleri takip edildi.

Karanlık çağ ve eskiye dönüş

Hippocrates’in takipçisi ve döneminin son öncü doktoru sayılan Galen’in (M.S. 130-200) ölümüyle birlikte, tıbbın ilerleyişinde ve dolayısıyla ruhsal bozuklukların araştırılmasında gerileme dönemine girildi. Bu topyekün bir gerileme dönemiydi ve birkaç yüzyıl sonrasında Yunan ve Roma imparatorlukları çöktü. Din adamları ve kurumlarının nüfuzu güçlendi ve yönetimden bağımsız hareket etmeye başladı. Artık ruhsal rahatsızlığı olanlara tıbbi bilgilerle yaklaşmak yerine dua ediyor, karışımlar hazırlıyor ve üzerlerinde kutsal eşyalar kullanıyorlardı.

13. yüzyıldan itibaren, kötü yaşam koşulları, kıtlıklar ve salgınlar sebebiyle insanlar şeytancılık anlayışına döndü. Dini otoriteler, ruhsal bozukluğu olan insanların büyücü olduğunu iddia ederek insanları cadı avına teşvik ediyordu. Bu insanlara Tanrının yolundan sapmış ve cezalandırılmış gözüyle bakılıyordu. Tutsak edilenler, işkence yöntemleriyle sanrılarına ilişkin itiraflara zorlanıyordu. Siyasi ve toplumsal ilerlemelerle birlikte daha fazla güçlenen yönetim, kilisenin hareketlerini sınırlamaya çalışıyordu ve bu da hastanelerin daha insancıl bakım vermelerine olanak sağladı. İngiltere’deki Kutsal Vakıf Hastanesi, 1450’lerden sonra “delilerin” bakımlarını onlar iyileşene kadar sürdüreceğini ilan etti. Bunlar yaşanırken, ruhsal bozukluklar ile ilgili çalışmalar henüz şeytancılık anlayışından tam olarak kurtulmamıştı. İsviçreli Doktor Paracelsus (1493-1541), insanların ruhsal durumlarını kötü ruhların değil, ay ve yıldızların hareketlerinin etkilediğini düşünmüştü. Bugün İngilizcede duyduğumuz “lunatic” (Türkçe: çılgın, deli) kelimesinin kökü “luna”, Latince “ay” anlamına gelir.

Akıl hastaneleri (asylums)

Avrupa’da Haçlı Seferleri’nin son bulmasıyla önemini yitiren cüzzam hastaneleri, 15-16. yüzyıllarda yavaş yavaş tımarhanelere döndürüldü. 1547’de sadece akıl hastalarının tutulduğu bir hastaneye dönüşen Bethlehem (hastanenin adı İngilizcede “bedlam”, yani “karışıklık, şamata, deli” anlamına gelen bir kelime olarak yer etmiştir), birkaç yüzyıl sonra da devam edecek şekilde sanki bir sirk gibi pazarlandı ve bu anormal davranışlı insanların izlenmesi üzerine turistik bir ziyaret yerine dönüştü. 2-3 yüzyıl sonra bile başka ülkelerde, bu tımarhanedeki insanların sergilendiği, ölümle korkutarak ve hatta kafalarının içinden deliliğe sebep olduğuna inandıkları fazla kanı çekerek iyileştirilmeye çalışıldıkları dönemler takip etti. İnsanların hastane ortamında bakım görmeye başlaması bile vahşi yöntemleri geride bırakmamıştı.

Moral/ahlaki tedavi (moral treatment)

Moral tedavi; insancıl, ahlaki ve normal koşullarda bakım verilmesini amaçlayan yaklaşımdır. Philippe Pinel (1745-1826) akıl hastanelerindeki insanların durumunu gözlemleme fırsatını Paris’te bir akıl hastanesinde göreve başladığında yakalamıştı. Gördükleri karşısında hiç memnun kalmadı; bu insanların bağlı tutulduğu zincirleri çıkarıp onlara çok daha insani bir tedavi yöntemiyle yaklaştı. Bunun yanı sıra hasta insanların topluma geri kazandırılmalarına yönelik faaliyetler düzenliyordu. Benzer dönemlerde Amerika’da kurulan bakım evleri ve akıl hastaneleri ile birlikte moral tedavi anlayışı devam etti: hastalar sıradan faaliyetlere yönlendiriliyor, insani davranılıyor ve başkalarıyla iletişim halinde kalabiliyorlardı.

Sonradan çıkan bulgulara göre tedavi yöntemleri uyuşturucu maddeleri içeriyordu ve tedaviler geçici sonuç vermişti. Moral tedavinin terk edilmesinin destekçilerinden biri olan Dorothea Dix (1802-1877), birçok kampanya düzenleyerek akıl hastanelerine destek topladı ve hizmet kapasitesi hasta sayısına yetmeyecek duruma gelene kadar insanlara yardım etmekte öncü oldu. Dorothea Dix’in çabası zihinsel hijyen hareketi (mental hygiene movement) olarak bilindi. Moral tedavinin bitiminin başka bir sebebi, Amerikan İç Savaşı (1861-1865) sebebiyle hastanelerin dolup taşması, moral tedavinin bireysel bir ilgi ve bakım gerektirmesi ve savaş sırasında gelen göçmenlere bu bakımı sağlamak için gereken ilgi ve zamanın harcanmak istememesi olmuştu.

Modern yaklaşımların başlangıcı

Uzun bilimsel durgunluk zamanından sonra, sonunda Galen’in tıbbi çalışmalarının üstüne yenileri eklenmeye başladı. Bu gelişmelerden bazıları, Flaman Doktor Vesalius’un (1514-1564), Galen’in maymun anatomisinin insanlarınkine benzediği fikrini reddetmesi ve İngiliz Doktor Sydenham’ın (1624-1689) kendisinden sonraki doktorlara, ruhsal bozuklukların sınıflandırılması çalışmalarında deneysel yaklaşım için ilham vermesiydi. Bu doktorlardan biri olan Alman Griesinger (1817-1868), bozuklukların biyolojik kökeni olduğunu söyledi ve daha önce bahsedilen somatojenik yaklaşımın tekrar benimsenmesi anlamına geliyordu. Griesinger’i takiben Emil Kraepelin (1856-1926) “sendrom” terimini kazandırdı, her ruhsal bozukluğun kendine özgü süreci, sebebi ve semptomları olduğunu öne sürdü. Özellikle tanı ve sınıflandırma konusunda etkili katkıları oldu. Ona göre ağır ruhsal bozukluklar erken bunama (dementia praecox, şizofreni için kullanıldı) ve manik-depresif psikoz olarak iki gruba ayrılıyordu. Erken bunamanın sebebini kimyasal, manik-depresif psikozu ise metabolik anormalliklere bağlamıştı.

18. yüzyılın sonlarından beri bilinen bir ruhsal bozukluk insanların felç ve sanrılar deneyimlemesiyle sonuçlanıyordu. Sonraları bu bozukluk genel felç (general paresis) olarak isimlendirildi. 1857’de bu bozukluğun frengi ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Sonraki 20 yıl içerisinde Louis Pasteur, bazı hastalıkların vücuttaki zararlı mikroorganizmalardan kaynaklanabileceğini söyleyerek mikrop kuramını ortaya attı. 1905’te ise frengiye sebep olan mikroorganizma keşfedildi ve hastalık ve bozuklukların nedeninin biyolojik nedenlerinin olduğuna dair somatojenik görüş güçlendi.

Somatogeneze dair şüpheler ve histeri

Somatojenik görüş uzun yıllar kabul görse de 18-19. yüzyıl Avrupa’sının farklı bölgelerinde histeri vakalarının gözlemi, bozuklukların zihinsel kökenleri (psikogenez) olduğuna dair düşünceler doğurdu. Bu vakalarda sebebi bilinmeyen körlük ve felç yaşanıyordu. Paris’te çalışan Avustralyalı Franz Anton Mesmer (1734-1815) histerinin sebebinin, dışarıdan müdahale edilebilen manyetik bir sıvı olduğunu düşünüyordu. Mesmer, çeşitli kimyasalları hastaların vücutlarında çubuk yardımıyla gezdirerek şüpheli bir şekilde tedavide başarılı olmuştu. Bu uygulamanın bilimselliğine inanmayanlar tarafından dışlanmış olsa da uyguladığı teknik hipnoza dair ilgileri üstüne çekti ve şimdi kullanılan “hipnotize etme” (İngilizce: mesmerize) kelimesinin sebebi oldu. Başlangıçta bu tür bir yaklaşımı desteklemeyecek fikirlere sahip olan Parisli nörolog Charcot (1825-1893), hipnoz sonucunda histerik semptomlar göstermesi telkin edilen ve uyandırıldığına normale dönen bir kadını kendi gözleriyle gördüğünde histeri üzerine çalışmalarını derinleştirmeye başladı.

Charcot’un çağdaşı Joseph Breuer (1842-1925), Viyana’da Anna O. isimli bir kadının histerik semptomlarının tedavisi ile ilgileniyordu. Anna O. konuşmakta zorlanıyor, bazen kendinden geçmiş vaziyette bir şeyler mırıldanıyordu. Breuer, Anna O.’ya hipnoz uygulayarak onu rahatça konuşturmaya çalıştı ve bu seanslar sonucunda Anna O.’nun kendisini daha iyi hissettiği görüldü. Hipnoz sırasında kendisine sıkıntı veren olaylardan ve duygularından açıkça bahsedebilmişti. Breuer’in unutulan veya gizlenen düşüncelerin açığa çıkarılması yöntemi katartik yöntem olarak tanındı. Bu yöntem daha sonra psikolojinin en önemli figürlerinden biri olarak bilinecek Sigmund Freud (1856-1939) ile çalışmalarının konusu oldu ve Freud’un tetiklediği söylenebilecek farklı teorik gelişmelerin zeminini hazırladı.

Uluslararası tanı sistemleri

ICD-11- Hastalıkların ve Bağlantılı Sağlık Sorunlarının Uluslararası Sınıflandırılması (International Classification of Diseases and Related Health Problems)

ICD-11, Dünya Sağlık Örgütü tarafından ilk olarak 2018 yayımlanmıştır ve her sene DSÖ tarafından güncellenir. Sadece ruhsal değil, tüm hastalık ve bozukluklar bu kılavuzda yer alır. Ruhsal bozukların isimlerinin önünde sınıflandırmalarını gösteren kodlar bulunur. Ruhsal bozukluklarda, ICD-10 ve DSM-4’te memnun olunmayan kategorik yaklaşımdan kurtulmaya çalışmışlardır. ICD-11’de bazı ruhsal bozukluklar yoğunluklarına göre (hafif, orta, şiddetli) ve öyküsel bir anlatımla ayrılmıştır, tanı kriterleri ve semptomlar alt alta dizilmemiştir. Bozukluklara ilişkin detaylandırmalar kodların sonuna ek kodlar eklenerek uzatılmıştır, hem ayrı ayrı açıklama sağlanmıştır hem de aynı sınıf içinde oldukları kodlar sayesinde gösterilmiştir. Örneğin, obsesif kompulsif bozukluğunun kodu 6B20’dir. Devamında 6B20.0 orta ya da iyi içgörü ile OKB, 6B20.01 zayıf ya da eksik içgörü ile OKB ve 6B20.Z OKB, tanımlanmamış başlıkları altında detaylandırılmıştır.

DSM-5- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı)

DSM-5, 2013 yılında Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (American Psychiatric Association, APA) tarafından yayımlanmıştır. DSM, bilimsel gelişmelere göre düzenli olarak güncellenmektedir. DSM’ler Amerika’nın tanı sistemine göre hazırlanmış olsa da APA, Dünya Sağlık Örgütü ile paralel çalışmalar sürdürmektedir. DSM-5’te kökensel olarak yakın olduğu belirlenenler bozukluklar aynı kategoride sınıflandırılır. DSM-4’te gelişimsel düzeylere göre ayrılan bozukluklar DSM-5’te ilgili olduğu tanı sınıfına yerleştirilmiştir ve kökensel olarak benzer bozuklukların ilişkisini gösterecek şekilde devamlılık sağlanmıştır. Fazla sayıda tanıdan kaynaklanan karışıklığı düzeltmek adına güncel bilgilerimize göre ayrılmasına gerek olmayan bozukluklar aynı sınıfa alınmıştır.

Ruhsal bozukluklarının isimlerinin başında ICD kılavuzlarına yönlendirme yapan kodlar bulunur. Bir bozukluk sınıfına baktığımızda bozukluğun adı ve ilgili semptomlar maddeler halinde yer alır. Önceki baskılara kıyasla DSM-5’te bazı tanı kriterleri semptomların süre ve yoğunlukları açısından detaylandırılmıştır. Bazı bozuklukların altında diğer bozukluklardan ayırt edilebilmesi için ayırt edici semptomlara dair açıklamalar bulunur.

PDM-2 Psikodinamik Tanı Kılavuzu (Psychodynamic Diagnostic Manual)

PDM-2, DSM-5’ten hem ayrılmayı hem de onu tamamlamayı amaçlayan çok eksenli bir tanı kılavuzudur. Ruhsal bozuklukları sadece semptomlarla değil, insanların öznel deneyimlerini göz önünde bulundurarak bütüncül bir psikodinamik yaklaşımla açıklar. Ayrı ve sığ tanı sınıflarının klinik ortamdaki hasta-terapist ilişkisine ve tedaviye zarar verdiğini öne sürer. PDM; P ekseni (Kişilik sendromları), M ekseni (Zihinsel işleyiş profili) ve S ekseni (Semptom örüntüleri: öznel deneyim) 3 ana eksende yazılmıştır. P ekseninde sağlıklı ve bozuk kişilik işleyişlerinin tanımını detaylandırır. Kişilik örgütlenmeleri düzeyleri sağlıklı, nevrotik, sınır durum ve psikotik olarak incelenir ve kişilik stillerinden bahsedilir. M ekseninde 4 ana başlık altında toplam 12 zihinsel kapasitenin nasıl değerlendirilmesi gerektiği açıklanır. S ekseninde ise DSM ve ICD’deki gibi semptomların yanında hastaların öznel deneyimlerinden bahsedilir. Ruhsal bozukluklar, öznel deneyimleri her zaman göz önünde bulundurularak prototipik bir yaklaşımla açıklanır.

Kılavuz 6 bölüm olarak hazırlanmıştır. Yetişkin bölümünde eksenler P, M ve S; Ergenlik (Adolescence) bölümünde PA, MA ve SA; Çocukluk (Childhood) bölümünde PC, MC ve SC; Bebeklik ve Erken Çocukluk (Infancy and Early Childhood) IEC 0-3; İlerleyen Yaşlar (Later Life/Elderly) PE, ME ve SE olarak gelişim dönemlerine adapte edilmiştir. Sonunda da değerlendirme ve klinik örnekler bölümüne yer verilmiştir.

*OPD-2- Ölçümlü Psikodinamik Tanı (Operationalized Psychodynamic Diagnosis)***

OPD-2 de PDM gibi psikodinamik yaklaşımı benimseyen ruh sağlığı çalışanlarının klinik çalışmalarında yaşadıkları zorlukları hafifletmek ve psikanalitik kavramlar ile klinik ortam arasındaki teorik kopukluğu iyileştirmeyi amaçlayan bir tanı kılavuzudur. Psikodinamik yaklaşımda içsel çatışmalar ve kişilerarası ilişkiler ruhsal bozuklukların anlaşılması için incelenen alanlardır fakat DSM ve ICD gibi kılavuzlarda bu kavramların karşılığını bulamayız. OPD-2, bu eksikliği gidermeyi amaçlar.

OPD-2’de 5 eksen üzerinde yorumlanan ve ICD’yi tamamlayıcı nitelikte kategoriler bulunur. Bu 5 eksen:

Bozukluğun deneyimi ve tedavinin önkoşulları,
Kişilerarası ilişkiler,
Çatışmalar,
Yapı,
Ruhsal ve psikosomatik bozukluklar.

Kılavuzda bu eksenlerin anlamı, birbirileriyle ilişkisi, kılavuzun amaçları ve prensipleri gibi konulara değinilmiştir. Her eksende, hastada ele alınması gereken konu başlıkları belirtilmiş ve her konu başlığının hem tanımı hem de işlemleştirmesi (operationalization) verilmiştir. Semptom seviyeleri puanlandırılmış ve bu puanların neyi ifade ettiği örneklerle açıklanmıştır. Hazırlayanların amaçladığı gibi, sadece semptomlara yer verilen yüzeysel bir kılavuzdan ziyade söz yerindeyse bir ders kitabı gibi psikodinamik psikoterapistlere klinik ortam için yardımcı olmaktadır.

Ruhsal bozuklukların sınıflandırılması [problemi]

Ruhsal bozuklukların sınıflandırılması, aslında hemen hemen tüm alanlarda olduğu gibi bir zorunluluktur ve bunun belli avantajları vardır. Örneğin, her alanda alan mensuplarının kullandığı ve kullanıldığında neden bahsedildiğinin anlaşıldığı kavramlar ve terimler bulunur. Bu, ortak bir dil ve bilinç oluşması için bir ihtiyaçtır. Bir ruh sağlığı çalışanı meslektaşıyla konuşurken “…” bozukluğundan bahsettiğinde, karşısındaki kişinin zihninde bu bozukluğa ilişkin genel geçer bilgiler canlanmalıdır, aksi takdirde bilimsel veya klinik amaçlarla iletişim kurmak imkansız olur. Bir diğer amaç ise birbirileri ile yakın ve ilişkili olabilecek bozuklukları diğerlerinden ayrı çatılar altında toplayarak bunların incelenmesini, nedenlerinin araştırılmasını ve tedavi planlamasını kolaylaştırmaktır.

Uzmanlar tarafından en çok başvurulan kaynaklardan biri DSM-5’tir. Avantajları göz ardı edilmese de DSM-5 bazıları tarafından eleştirilmektedir. Eleştirileri gözden geçirmeden önce eleştirilenin ne olduğunu görmek ve bazı kavramları ele almak faydalı olacaktır. DSM-5’te yapılan sınıflandırmadan birkaç örnek aşağıdaki gibidir:

Nörogelişimsel Bozukluklar
Depresyon Bozuklukları
Kaygı (anksiyete) Bozuklukları
Takıntı-Zorlantı Bozukluğu (Obsesif-Kompulsif Bozukluk) ve İlişkili Bozukluklar
Kişilik Bozuklukları
Diğer Ruhsal Bozukluklar
Klinik İlgi Odağı Olabilecek Diğer Bozukluklar

Bunların devamında alt sınıflandırmalar bulunur. Söz gelimi depresyon bozukluklarında şu bozukluklar yer alır:

Yıkıcı duygudurumu düzenleyememe bozukluğu
Majör Depresyon Bozukluğu
Süregiden Depresyon Bozukluğu (Distimi)
Aybaşı Öncesi (Premenstrüel) Disfori Bozukluğu
Maddenin/İlacın Yol Açtığı Depresyon Bozukluğu
Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Depresyon Bozukluğu

Bu sınıfların altında ise bozuklukların semptomları yer alır. Gelecek eleştirileri ve tanımlamaları anlaşılır kılmak için örnek olarak iki bozukluğun “bazı” semptomlarını ve uyarıları ele alalım:

Majör depresyon bozukluğu

A. Aynı iki haftalık dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden beşi (ya da daha çoğu) bulunmuştur ve önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olmuştur; bu belirtilerden en az biri ya (1) çökkün duygudurum ya da (2) ilgisini yitirme ya da zevk almamadır.

Çökkün duygudurum, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunur ve bu durumu ya kişinin kendisi bildirir ya da bu durum başkalarınca gözlenir
Bütün ya da neredeyse bütün etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da bunlardan zevk almama durumu, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunur
Kilo vermeye çalışmıyorken çok kilo verme ya da alma ya da neredeyse her gün, yeme isteğinde azalma veya artma
Neredeyse her gün, uykusuzluk çekme ya da aşırı uyuma
Neredeyse her gün, psikodevinsel kışkırma (ajitasyon) ya da yavaşlama
Neredeyse her gün, bitkinlik ya da içsel gücün kalmaması (enerji düşüklüğü)
Neredeyse her gün, değersizlik ya da aşırı ya da uygunsuz suçluluk duyguları (sanrısal olabilir) (yalnızca hasta olduğundan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil)
Neredeyse her gün, düşünmekte ya da odaklanmakta güçlük çekme ya da kararsızlık yaşama
Yineleyici ölüm düşünceleri

Süregiden depresyon bozukluğu (Distimi)

A. En az iki yıl süreyle, çoğu gün, günün büyük bir bölümünde, kişinin söylediği ya da başkalarınca gözlendiği üzere, çökkün duygudurum vardır.

B. Depresyondayken aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha çoğunun) varlığı:

Yeme isteğinde azalma ya da aşırı yemek yeme
Uykusuzluk çekme ya da aşırı uyuma
İçsel güçte (enerji düzeyinde) azalma ya da bitkinlik
Benlik saygısında azalma
Odaklanamama ya da karar vermekte güçlük çekme
Umutsuzluk duyguları

Not: Majör depresyon dönemi için tanı ölçütleri, süregiden depresyon bozukluğu (distimi) için sıralanan belirtiler arasında olmayan dört belirtiyi kapsadığı için, çok az sayıda kişide, iki yıldan daha uzun süren depresyon belirtileri olacak, ancak süregiden depresyon bozukluğu için tanı ölçütleri karşılanmayacaktır. O sıradaki hastalık döneminin belirli bir aşamasında majör depresyon dönemi için tanı ölçütleri tam karşılanmışsa, majör depresyon bozukluğu tanısı konmalıdır. Yoksa, tanımlanmış diğer bir depresyon bozukluğu ya da tanımlanmamış depresyon bozukluğu tanısının konması gerekir.

Sınıflandırmada kategorik, boyutsal ve prototipik yaklaşım

Sınıflandırmada kategorik yaklaşım, kişide bir bozukluğun olup olmadığına “Evet” ya da “Hayır” diye cevap vereceğimiz yaklaşımdır. Bu yaklaşıma göre, örneğin, biri ya depresyondadır ya da değildir. Depresyonda olduğunu söylemek için depresyona ilişkin tanı kriterlerinin hepsini karşılamak durumundadır; aksi halde ayırdığımız tanı kategorileri yanlış olacaktır. Bu tür bir sınıflandırma tıpta oldukça faydalıdır. Semptom olarak belirli hormonlarda artış veya azalışın yanında hastanın diğer şikayetleri, doktoru derhal bir tanı koymaya yönlendirebilir ve tedavi planlamasına yardımcı olur. Kategorik yaklaşımın nedeni bilinen hastalıklarda işlevsel olacaktır. Öte yandan, ruhsal bozuklukların altında yatan, bozukluğu başlatan ve sürmesine sebep olan durumlar için net bir fikir sahibi değiliz. Örneğin hastaneye gidip bir kan tahlili yaptırdığımızda veya ruh sağlığı uzmanına o gün neden kötü hissettiğimizi anlattığımızda bize doğrudan depresyon tanısı koy(a)mayacaktır. Dolayısıyla kategorik yaklaşım, ruhsal bozuklukların doğası gereği kullanım kolaylığı sağlamaz.

Boyutsal yaklaşım ise bu soruna kısmen çözüm sunar. Bu yaklaşımda, belli bir semptomun sadece olup olmadığı değil, bu semptomun ne kadar olduğu da önem arz eder. Örneğin, uykusuzluk veya aşırı uyuma semptomunu 1 ve 10 arasında değerlendirerek hem semptomun varlığına hem de şiddetine dair bilgi edinilebilir. Boyutsal yaklaşım geçmişte ruhsal bozukluklar için kullanılmış olsa da başarılı olamamıştır. Uzmanlar, hastanın değerlendirmesi için verilen ölçek aralığının (örn. 1-10) ne kadar olması gerektiği konusunda kesin bir karara varamamıştır.

Boyutsal yaklaşımda kullanılan ölçek değerlendirmesine dair bir başka sorun daha göze çarpar. Örneğin, uykusuzluk veya aşırı uyuma semptomunun değerlendirilmesi özneldir. Bir hasta 8 saat uyumayı normal ve sağlıklı görürken diğer hasta bunun fazla olduğunu düşünüyorsa bu durum ölçekteki puanlandırmalarına da yansıyacaktır. Dışarıdan bir göz olarak bu ve benzeri tüm kişisel değişkenleri kontrol etmek imkansızdır ve dolayısıyla boyutsal yaklaşım ile yapılan sınıflandırmanın kullanılabilirliği şüpheli görünür.

Bunun yanında prototipik yaklaşım, şimdiye kadar belirtilen problemler için ruh sağlığı uzmanlarına esneklik sağlar. Tanı koymak için ön koşul olan tanı kriterlerinin sınırları kesin olarak belirlenmez. Bir tanı kriterine bazı olağan dışı semptomların da dahil olmasına izin verir. Buna örnek olarak prototipik yaklaşıma göre hazırlanmış olan DSM-5’te incelediğimiz depresyon bozukluklarındaki alt sınıfları gösterebiliriz. DSM-5’e göre majör depresif bozukluğun A maddesinde belirtilen 9 semptomdan 5’ine sahip olmak, majör depresif bozukluk tanısı ihtimalini sürdürmeye yeterlidir, hepsine sahip olmak koşulu yoktur. Bu yaklaşımdaki problemlerden biri, çok az sayıda semptomu ortak olarak gösteren iki kişinin de majör depresif bozukluğu tanısı alabileceği gerçeğidir. Nitekim, 1-2 ortak semptoma sahip olan kişiler aynı tanıyı alacak ve dışarıdan bakıldığında belki de başka tanılar almaları gerekirmiş gibi gözükeceklerdir.

Sınıflandırmada güvenilirlik (reliability) ve geçerlilik (validity)

Güvenilirlik ve geçerlilik, araştırma yöntem ve araçlarında olduğu gibi ruhsal bozukluk sınıflandırma ve tanısında da ödün verilmeyen ve hatta esas kavramlardır.

Güvenilirlik, bir yöntemin (bizim konumuzda sınıflandırma altındaki tanı ölçütlerinin) her kullanılışında aynı sonucu vermesi gerektiğine işaret eder. Güvenilirlik kavramının farklı türleri vardır.
- Gözlemciler arası güvenilirlik, birbirinden bağımsız iki gözlemcinin aynı durumu inceleyip aynı yöntemi kullanarak aynı sonuca varmasını gerektirir. Aynı durumun farklı zamanlarda incelenip, aynı yöntemle aynı sonucu vermesine ise “test-tekrar test güvenilirliği” (test-retest reliability) denir.
- Tam aynı yöntem (örn., depresyon tanısı için kullanılan bir test) yerine bu yöntemin farklı iki versiyonu (örn., testin yarısı bir kişiye, diğer yarısı başka kişiye uygulanır) kullanılarak aynı gözlem yapılıp aynı sonuç alındığında eşdeğer form güvenilirliğinden (parallel forms reliability) bahsetmiş oluruz.
- İç tutarlılık güvenilirliği (internal consistency reliability) ise kullandığımız yöntemdeki maddelerin (örn., bir ruhsal bozukluğa ait tanı kriterleri) birbirileri ile tutarlı oldukları anlamına gelir. Hasta bir tanı kriterine uyuyorsa, o bozukluğa ilişkin diğer bir kriteri de göstermesini bekleriz çünkü iki kriter de aynı bozuklukta gözlemlenebilir olmalıdır. Aksi takdirde birbirleriyle ilişkili olmazlardı.
Geçerlilik ise bir yöntemin ölçmeyi amaçladığı şeyi gerçekten ölçüp ölçmediği ile ilgilidir.
- İçerik geçerliliği (content validity), yöntemin ölçtüğü şeyi tamamen, tüm açılardan ölçebildiği zaman sağlanır. Örneğin, depresyonu ölçmeyi amaçlayan test, depresyonun tüm semptomlarını yeterince ölçebilecek maddeleri içeriyorsa içerik geçerliliğini sağlamış olur. Aynı testle başka bir bozukluk ölçülmeye çalışılırsa bu test içerik geçerliliğini yeterince karşılamayacaktır.
- Bir diğer geçerlilik türü kriter geçerliliğidir (criterion validity). Kriter geçerliliğinin iki türü vardır:
  - Kriter geçerliliği için, örneğin, depresyon testi ve uyku problemlerine ilişkin bir testinin birbirileriyle uyumlu sonuç vermesini bekleriz. İki testin uygulandığı durumdaki geçerliliğe uyum geçerliliği (convergent validity) denir.
  - Bir testin ileride tekrar ölçülecek bir kavramın gelecekteki durumunu öngörebilme, tahmin edebilme becerisine ise yordama geçerliliği (predictive validity) denir.
- Yapı geçerliliği ise tam olarak somutlaştırılamayan, ölçülebilir hale getirilemeyen bilişsel kavramların ölçümü için bakılması gereken geçerlilik türüdür. Bunun bir örneği zeka olabilir. Zeka ölçümü için IQ testleri düşünülebilir fakat zeka, tek yönlü düşünülmemesi gereken ve farklı açılardan ölçülmesi gereken bir yapıdır. Dolayısıyla, zekanın ölçülmesi için dikkat, akademik başarı, bilgi, problem çözme becerileri gibi özellikler ölçülüp zekaya dair bir çıkarım yapılır. Bu sayılan özelliklerin teorik bir temele dayanarak zeka ile bağlantısı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Buna dayanarak, yapı geçerliliğinin teori test etmek için de kullanılması gereken bir kavram olduğunu ekleyebiliriz.

Sınıflandırma ve DSM-5 eleştirileri

Bu yazının başında, ruhsal bozukluğu/anormal davranışı açıklamaya çalışırken karşılaştığımız sorunları ele almıştık. Normal dışı olan neye ve kime göre normal dışıdır? Sosyal işlevsellik ideal olarak ne düzeyde olmalıdır ki bunda bir düşüş olduğunu fark edelim? Herkesin yaşadığı günlük zorlantılar yok mudur? Zorlantılar ne kadar olursa bir bozukluğa işaret eder? Bir bozukluk ya vardır ya da yok mudur? Eğer kategorik değil de boyutsal ise bunu kesin bir doğrulukla nasıl değerlendireceğiz? Gün boyu yaşanan stres seviyesinin 10 üzerinden “3” puan olması ne demektir? Herkesin “3”ü aynı mıdır? Sınıflandırma ve DSM-5 sistemi ile ilgili diğer eleştirilere geçmeden önce bu soruları da akılda tutmak hangi eleştirinin neden yapıldığı hakkında fikir verecektir.

Eş zamanlı hastalık (comorbidity)

DSM-5’in prototipik yaklaşımı tanı kategorilerinin sınırlarını bulanıklaştırır. Bu bulanıklığı gösterir şekilde, bazı tanı kategorileri arasında ince farklar bulunmaktadır. Yukarıdaki örnekte olduğu gibi 9 tanı kriterinden 5’ine uymak, majör depresyon bozukluğu tanısı ihtimalini sürdürmek için yeterlidir. Diğer tanı sınıflarının da keskin farklarla ayrılmadığını düşünürsek kişilere çoğu zaman birden fazla ruhsal bozukluk tanısı yapılmaktadır. Buna, eş zamanlı hastalık/komorbidite denir. Bu durum, bozuklukların seyrini incelemeyi, hangi yaşantının ya da biyolojik faktörün hangi bozuklukta etkili olduğunu ayırt edebilmeyi ve bir müdahalenin hangi bozukluğu olumlu ya da olumsuz etkilediğini ayırt etmeyi zorlaştırır.

Ruh sağlığı uzmanları ve öğrencileri

DSM-5’in sunduğu tanı kategorileri sayesinde ruhsal bozuklukların içeriği ile ilgili en azından derli toplu bir kaynağımız olur. Kitabı açtığımızda hangi bozuklukların aynı ana başlıkta olduğunu ya da tanı kriterlerinin neler olduğunu görebiliriz. Bu ruh sağlığı alanındaki öğrencilerin eğitimi için de kolaylık sağlar. Klinik ortamı, hatta günlük hayatımızı bile düşününce kişilerin zorlantılarının her zaman somut ve keskin sınırlarla ayrılmış olmadığını fark edebiliriz. DSM-5’te olmayan semptomları gözlemleyen ruh sağlığı çalışanı ya da öğrencisi, bu semptomu ne ile ilişkilendireceği konusunda zorluk çekecektir. DSM-5 ve benzeri kılavuzların aşırı kullanımı pratik becerileri köreltebilir ve esasen öğrenciler gerçek hayat koşullarına hazırlamakta eksik kalabilir.

Benzer şekilde, bir kişi ruh sağlığı uzmanına başvurduğunda ilk deneyimi öykü alma (history-taking) görüşmesi olacaktır. DSM-5’in maddelerini ezberlemiş (ki bu da zor bir iş gibi görünüyor) bir uzman, bu sefer kafasındaki kontrol listesine tikler ya da çarpılar ata ata karşısındakini dinleyecektir. Bu, tanı kılavuzunu çalışmış her uzman için elbette geçerli değildir fakat kendi deneyimlerimizden de bu örneğin doğruluk payı hakkında değerlendirmemizi yapabiliriz.

Güvenilirlik

Bir kişi, bir ruh sağlığı uzmanına giderek A tanısını alıyor. Daha sonra başka bir ruh sağlığı uzmanına giderek B tanısını alıyor. Bu mümkün olabilir, çünkü bulanık tanı kategorileri sınırları arasında uzmanlar, eş zamanlı tanı koymak yerine kendi öznelliğine ve deneyimlerine dayanarak iki bozukluktan birini seçebilir. Bu da kişinin kendi durumuyla ilgili kafasının karışmasına, endişelenmesine veya ruh sağlığı çalışanlarına yönelik güveninin azalmasına sebep olabilir. Bu ihtimallerden daha da kötüsü, yanlış tanı sonucunda yanlış tedavi planlaması yapılması olacaktır. Diğer yandan, tanı sayısı arttıkça kişilerin maruz kalabileceği damgalamanın (stigmatization) şiddeti de, belki de asılsız olmasına rağmen artacaktır.

Farklı zamanlarda farklı tanılar konması, sınıflandırmanın güvenilirliğini, yani aynı gözlemin farklı zamanlarda bizi aynı tanıya ulaştıracağına dair güvenimizi tehlikeye sokar. Örnekteki durum, sınıflandırmanın gözlemciler arası güvenilirlik açısından zayıf olduğuna işaret eder.

Geçerlilik

Yine aynı kişiyi ele alırsak, bir uzmanın A, diğer uzmanın B tanısı koyduğu durumda, ölçüm için kullandığı aynı sınıflandırmaların altındaki tanı kriterlerinin gerçekten ölçmek istediği şeyi ölçüp ölçmediği şüphesi doğar. Hasta hala aynı semptomları göstermektedir. Fakat iki uzman bunları farklı sınıfların altındaki tanı kriterleri ile uyumlu bulur. Hangi tanı kriterleri bozukluğu doğru teşhis etmekte yetersiz kaldı? Hangisi aslında ölçmeyi amaçladığı şeyi ölçemiyor? Bunu bilmiyoruz.

Bir bozukluğa ait tanı kriterlerinin birden fazla bozukluğa işaret etmesi, bunun içerik geçerliliği açısından zayıflığına işaret eder. Aynı zamanda yapı geçerliliği açısından da yetersizlik olduğunu görebiliriz, çünkü tüm bu tanı kriterleri birleştiğinde, altında olduğu sınıfa (bozukluğa) işaret edememe tehlikesini göstermektedir.

Araştırmacılar, bu tür sınıflandırma çabalarında, geçerlilik pahasına güvenilirliğin sağlanmaya çalışıldığını öne sürüyor. Yani, bir ölçümü tekrar tekrar yaptığımızda aynı sonuca ulaşıyoruz. Peki, sonuç doğru mu?

Kültür ve toplum

İçinde büyüdüğümüz ve yaşadığımız toplum nasıl davrandığımızı, nelerden endişelendiğimizi veya neleri “normal” bulduğumuzu etkiler. En basit haliyle, bireyci (individualistic) toplumda kişi, bir olay normal karşılarken kolektivist toplumda aynı olay suçluluk ya da utanç hissettirebilir. Bu noktada, “normal” ve “anormal”, ideal sosyal işlevsellik düzeyi veya duygusal zorlantı tanımlarımız değişikliğe uğrayacaktır. DSM-5, bu kültürel farklılıkların göz önünde bulundurulmasını önermektedir. Peki, ruhsal bozuklukları kültürel etkilerden ayırmak gerçekten mümkün mü? Hangi bozukluklarda hangi semptom kültürel etkenlerden, hangileri yaşantısal veya biyolojik etkenlerden kaynaklanıyor, bunu ayırt edebiliyor muyuz? Çalışkan ve disiplinli olduklarına dair basmakalıp inançlarımız olan toplumlardaki tüm bireylere obsesif-kompulsif bozukluk tanısı koyabilir miyiz? Koyamayız, ama bunun sınırı nerededir? Zaten uzmanlar da yine bu belirsizlik üzerine eleştiri getirmiştir. Bunun için yeme bozukluklarını örnek göstermişlerdir. Yeme bozuklukları, daha çok Batı’daki veya gelişmiş toplumlarda gözlemlenir. Kilolu olmanın refah seviyesi ve zenginliği ima ettiği düşüncesiyle kilolu olmanın daha üstün bir nitelik olduğu düşünülen toplumlar da vardır. Neredeyse herkesin bildiği bu başat yeme bozuklukları, şimdi “kültürel olarak şekillenen bozukluklar” alt sınıfına girmelidir. Bu yolla incelemelere devam ettiğimizde hangi bozukluk bu hayali sınıfımızın dışında kalabilir ki?

Ruhsal bozuklukların nedenleri

Önceki tartışmalardan da çıkarsayabileceğimiz gibi ruhsal bozuklukların meydana gelmesini tek bir neden ile açıklamak pek mümkün değil. Eğer birden fazla neden etkili oluyorsa, en azından bu nedenlerin kaynaklarını inceleyebiliriz. Öncesinde nedensellik ile ilgili birkaç fikir edinelim. Bilimde üç tür nedensellikten bahsedebiliriz:

Gerekli neden: Belli bir sonucun gözlemlenebilmesi için mutlaka var olmak zorunda olan nedendir. Sonucun doğrudan bağlı olduğu nedendir.

Yeterli neden: Gözlemlediğimizde, mutlaka belli bir sonuca ulaşacağımızı bildiğimiz nedendir. Yeterli nedenin bulunması sonucu garanti eder, fakat başka bir neden de aynı sonuca ulaştırabilir.

Katkıda bulunan neden: Bir sonucun ortaya çıkması ihtimalini arttıran fakat gerekli ya da yeterli neden olmayan nedendir. Ruhsal bozukluklarda en çok bu nedenlerle karşılaşırız. Örneğin; stres, bazı hastalıklar için katkıda bulunan neden olabilir.

Ruhsal bozukluklara ilişkin etkenleri ikiye ayırabiliriz:

Risk faktörü (risk factor): Mevcut olduğu zaman, ileride bir bozukluk geliştirmeye sebep olabilecek etkendir. Örneğin; tütün ürünleri kullanmak, ileride dolaşım sistemine ilişkin sorunlara yönelik bir risk faktörüdür.

Koruyucu faktör (protective factor): Mevcut olduğu zaman, ileride bir bozukluk geliştirmeye karşı önleyici etkendir. Örneğin; spor ve sağlıklı beslenme, hastalıklara karşı birer koruyucu faktördür.

Bir koruyucu faktör, doğrudan bir risk faktörüne karşılık gelmez. Başka bir deyişle, iki koruyucu faktör, bir risk faktörüne karşı mutlaka önlem sağlar diyemeyiz. Sigara içen birinin mutlaka hasta olacağını söyleyemeyiz. Spor yapan ve sağlıklı beslenen fakat sigara içen birinin mutlaka hasta olmayacağını da söyleyemeyiz.

Bundan yola çıkarak iki önemli kavramdan daha bahsetmek mümkün:

Eş sonluluk (equifinality): Farklı kişilerin deneyimlediği farklı olaylar ve etkenler, aynı sonucu meydana getirebilir. Örneğin, madde kullanan ve yoğun stres yaşayan iki kişi, ortak olarak depresyon semptomları gösterebilir.

Çok sonluluk (multifinality): Farklı kişilerin deneyimlediği aynı olaylar ve etkenler, farklı sonuçlar meydana getirebilir. Örneğin, yoğun stres yaşayan iki kişiden biri depresyon semptomları gösterirken diğeri göstermeyebilir.

Genetik faktörler

Ruhsal bozuklukların kalıtsal kökeni olduğunu öne süren yaklaşımdır. Bazı aile, ve ikiz çalışmaları kalıtımın şizofrenide etkili olduğunu göstermiştir. Öyle ki, genetik yaklaşım gen-çevre etkileşimini de hesaba katar. Çevre, kalıtsal yatkınlığın kendisini gösterip göstermeyeceği üzerinde etkilidir. 1999’da yapılan bir araştırmada, ebeveynlerinin alkol kullanımına bağlı olarak alkol kullanma riski yüksek görülen erkek çocukları arasından çevresel olarak düşük riskli (anne ile iyi ilişkide, dini ve okul aktivitelerine katılan) olarak değerlendirilen çocuklar, çevresel olarak yüksek riskli (alışılmışın dışında davranan arkadaş çevresi olan) olarak değerlendirilen çocuklara kıyasla 14 yaşından itibaren daha düşük alkol kullanımı göstermiştir (Akt., Dick ve Todd, 2005). Genetik yaklaşım, genetik-çevre etkileşimini savunur ve genetik ve çevrenin birbirileri üzerindeki etkisini göz ardı etmez.

Nörobiyolojik faktörler

Beynimizdeki sinir hücreleri, birbirileriyle iletişim kurabilmek için sinyal gönderir. Bu iletişim nöroileticiler (nörotransmiterler) olarak adlandırılan kimyasallar yoluyla gerçekleşir. Gönderilen nöroileticiler, reseptörleri sayesinde alıcı hücreye ulaşır. Bu nöroileticilerin hepsi diğer hücreye ulaşamaz; ya enzim yoluyla parçalanır ya da “geri alım” süreciyle önceki hücreye götürülür.

Nörobiyolojik yaklaşım, dopamin serotonin, norepinefrin ve gama aminobütrik asit (GABA) gibi nöroileticilerin ruhsal bozukluklar ile ilişkisini ortaya koymuştur. Nöroileticilerin üretimi sırasındaki bir anormalliğin nöroileticilerin fazla veya az üretilmesine sebep olabileceği düşünülür. Bazı ruhsal bozukluklarda bu nöroileticilerin normalden fazla veya az olduğu gözlemlenmiştir. Benzer bir anormallik reseptör sayısında da görülmüştür. Örneğin, şizofrenide görülen sanrı ve halüsinasyonların fazla dopamin reseptöründen kaynaklanabileceği düşünülmüştür. Bazı bozukluklarda kullanılan ilaç tedavisi, bu nörolojik aktivitelere yönelik bir müdahaledir. Örneğin, şizofreni tedavisi için kullanılan çoğu ilaç dopamin reseptörlerinin fazla dopamin almasını engellemek için bu reseptörleri bloke eder.

Davranışçı yaklaşım

Bu yaklaşım, bir davranışın devamlılığının o davranışın pekiştirilip pekiştirilmediğine bağlar. Davranış sonucunda kişi olumlu geri dönüt aldığında bu davranış pekiştirilecektir, olumsuz geri dönüt aldığında ise davranışın azalması beklenir. Örneğin, kişi çocukluğunda köpeklerden çok korkmasına sebep olan bir olay yaşamış olsun. Sadece bir köpek görmek hala kendisinde kaygı yaratıyor olabilir. Davranışçı yaklaşımda maruz bırakma tekniğiyle bu korku üzerine çalışılır. Sırasıyla en az kaygı uyandıran durumdan (örn, köpek fotoğrafına bakmak) en çok kaygı uyandıran duruma (örn, köpeğe dokunmak) kadar adım adım ilerlenir.

Bilişsel yaklaşım

Yaşadığımız deneyimlerin zihnimizde nasıl saklandığı, değerlendirildiği ve ilişkilendirildiği, sonraki deneyimlerimizin üzerinde etkili olacaktır. Bilişsel yaklaşım, insanların çevrelerini aktif olarak değerlendirdiğini, geçmiş deneyimlerinin süzgecinden geçirerek algıladıklarını söyler. Dikkat, algı, muhakeme gibi zihinsel aktiviteler bu yaklaşımın merceği altındadır. Alınan yeni bilgiler, geçmiş deneyimlerin ilişki ağına, şemasına uygun olarak algılanıp değerlendirilir. Örneğin, bilişsel yaklaşımda depresyon, deneyimlerin temel oluşturduğu bir umutsuzluk duygusundan etkilenir. Kişinin umutsuzluk duygusunu sürdüren şemaları, yeni deneyimlerin de umutsuzluk süzgecinden geçmesiyle var olmaya devam eder.

Sıkça duyulan kavramlardan “bilinçdışı”, bilişsel yaklaşımda “örtük bellek” kavramına işaret eder. Örtük bellek, kişinin bilinçli olarak hatırlamadığı ve düşünmediği deneyimlerini ima eder. Örtük belleğin kişi üzerindeki etkisi bilişsel deneylerle birlikte desteklenmiştir. Davranışlarımızda örtük belleğin de, yani hatırlamadığımız ve düşünmediğimiz şeylerin de etkili olduğu düşünülür.

Sosyokültürel nedenler

Ruhsal bozukluklar üzerinde sosyokültürel faktörlerin etkisi sıkça çalışılan bir konudur. Cinsiyet, etnik köken, sosyoekonomik düzey, yaşanan coğrafya gibi pek çok faktörün etkisi incelenir. Örneğin, araştırmalar düşük sosyoekonomik düzeyin bazı bozukluklardaki büyük etkisini göstermiştir. Ayrımcılık, ırkçılık, cinsiyetçilik gibi durumlar da kişiler üzerinde yoğun strese sebep olabilir ve strese bağlı bozukluklara sebep olabilir.

Referanslar

^[1]Amerikan Psikiyatri Birliği. (2013). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı. (E. Köroğlu, Çev.). Hekimler Yayın Birliği. (Orijinal eserin basım tarihi 2013, 5. baskı).

^[2]Andreasen N. C. (2007). DSM and the death of phenomenology in america: an example of unintended consequences. Schizophrenia bulletin, 33(1), 108–112. https://doi.org/10.1093/schbul/sbl054

^[3]Cierpka, M., Grande, T., Rudolf, G., von der Tann, M. ve Staschf, M. (2007). The operationalized psychodynamic diagnostics system: clinical relevance, reliability and validity. Psychopathology, 40(4), 209–220. https://doi.org/10.1159/000101363

^[4]Davey, G. (2014). Psychopathology: Research, Assessment and Treatment in Clinical Psychology (2. baskı). Wiley.

^[5]Davison, G. C. ve Neale, J. M. (2011). Anormal Psikolojisi (2. Baskı). (İhsan Dağ, Çev.). Türk Psikologlar Derneği Yayınları. (Orijinal eserin basım tarihi 1997, 7. baskı).

^[6]Dick, D. M. ve Todd, R. D. (2005). Genetic Contributions. R. T. Ammerman (Ed.), Comprehensive Handbook of Personality and Psychopathology içinde (3. baskı, ss. 16-28). Wiley.

^[7]Durand, V., Barlow, D. ve Hofmann, S. (2018). Essentials of Abnormal Psychology (8. baskı). Cengage Learning.

^[8]Dünya Sağlık Örgütü. (2022). ICD-11:International classification of diseases (11. Baskı). https://icd.who.int/

^[9]Hilsenroth, M., Katz, M. ve Tanzilli, A. (2018). Psychotherapy Research and the Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM–2). Psychoanalytic Psychology. 35(3), 320–327. https://doi.org/10.1037/pap0000207

^[10]Keeley, J. W., Morton, H. E. ve Blashfield, R. K. (2015). Classification. P. H. Blaney, R. F. Krueger ve T. Millon (Ed.), The Oxford Textbook of Psychopathology içinde (3. baskı, ss. 42-70). Oxford.

^[11]Kring, A. M. ve Johnson, S. L. (2015). Anormal Psikolojisi. (Muzaffer Şahin, Çev.). Nobel Akademik Yayıncılık. (Orijinal eserin basım tarihi 2012, 12. baskı).

^[12]Lingiardi, V. ve McWilliams, N. (2015). The psychodynamic diagnostic manual – 2nd edition (PDM-2). World psychiatry:official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 14(2), 237–239. https://doi.org/10.1002/wps.20233

^[13]Lingiardi, V. ve McWilliams, N. (Ed.). (2017). Psychodynamic diagnostic manual: PDM-2 (2. Baskı). The Guilford Press.

^[4]Martin, C. (2023, Kasım 13). Is it a disease, disorder, condition, or syndrome? Verywell Health. https://www.verywellhealth.com/disease-vs-disorder-5092243#toc-what-is-a-condition

^[15]Millon, T. (2015). A Brief History of Psychopathology. P. H. Blaney, R. F. Krueger ve T. Millon (Ed.), The Oxford Textbook of Psychopathology içinde (3. baskı, ss. 3-41). Oxford.

^[16]Mulder, R. T. (2021). ICD-11 Personality disorders: Utility and Implications of the new model. Frontiers in Psychiatry, 12, https://doi.org/1 0.3389/fpsyt.2021.655548

^[17]Oltmanns, T. F. ve Emery, R. E. (2015). Abnormal Psychology (8. baskı). Pearson.

^[18]Öztürk, M. O. ve Uluşahin, A. (2011). Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Nobel Tıp Kitabevi.

^[19]Regier, D. A., Kuhl, E. A., ve Kupfer, D. J. (2013). The DSM-5: Classification and criteria changes. World psychiatry:official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 12(2), 92–98. https://doi.org/10.1002/wps.20050

^[20]Tuna, E. ve Demir, Ö. Ö. (2020). DSM-5’e Göre Anormal Psikoloji (1. Baskı). Nobel Akademik Yayıncılık.

^[21]von der Tann, M. (Ed.) ve OPD Task Force. (2008). Operationalized psychodynamic diagnosis OPD-2: Manual of diagnosis and treatment planning. (E. Ristl, Çev.). Hogrefe & Huber Publishers.

Ruhsal bozukluk nedir?